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1、1内经脾主四时理论探讨【摘要】 就内经脾主四时理论从其发生渊源、理论内涵以及临床指导意义三方面进行了初步探讨。提出脾主四时理论由来于五行学说，首见在管子 ，奠定在黄帝内经 ，是古代五行时空配属关系的体现，在内经的四时五脏阴阳理论中得以全面确立；其理论内涵包括脾主四时之中以及四季之末两大学说，并在土生万物特性中得以统一；突出体现于张仲景、李东垣和叶天士等相关的脾胃思想之中，对中医脾胃学说的发展以及中医临床运用具有重要指导意义。 【关键词】 脾主四时 黄帝内经 藏象学说 理论探讨脾主四时理论作为中医藏象理论的重要内容之一，源出于古代五行时脏配属学说，在内经中得以形成，并在脾胃藏象系统的构建中发挥重
2、要作用，同时脾主四时理论也对后世脾胃学派的形成与发展以及临床应用等均具有重要的指导意义。本文拟从其理论渊源、理论内涵以及临床指导意义几方面对其进行探讨。1 理论渊源五脏主时理论主要研究五脏与时令的对应配属关系及其时空2架构与临床意义等，既是中医藏象学说的重要组成部分，也是研究人与自然关系这一中医整体观的重要内容。所谓脾主四时，即指脾所对应的时令是分布在四季之中，伴随着整个四季时节的推移而无时不在的关系，在一年四季中并无其自身明显的季节归属，此外也指脾不独主一季，而寄旺于四季月之末十八天，共合七十二天，所谓 “各十八日寄治” 。这一理论起源于古代五行学说，首见在管子 ，奠定于内经 ，而成为中医研
3、究脾的时脏关系的主要学术观点。1.1 由来于五行学说 脾与时令的配属关系，中医主要有脾主四时及脾主长夏两种不同学说，其中脾主四时理论的源出，主要由来于中国古代五行与时令之间的配属关系，尤其是从四时季节与五行之间的相互匹配关系而产生。五行学说是古人阐释天地自然宇宙万物构成及其内在运行规律的学说，自尚书洪范提出：“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。 ” 后遂将其作为五行特性而用以归类宇宙万物，形成五个大的系统，在这五个系统当中，由于对方位认识的关系，古人在很早的时候就已认识到四维、五维的不同，也即由东南西北的四方，发展为符合五行的东南中西北五方的不同认识，如甲骨文卜辞中即有 “东土
4、受年、南土受年、西土受年、北土受年” 的记载，又有 “戊寅卜，王贞受中商年，十月” 的记录1 ， “中商” 即商代建都于河南省安阳县一带，视为中国的中方。由此五方配五行，将四时季节对应于五方而3提出了相应五行归类，即东方应春，南方应夏，西方应秋，北方应冬，而中央土则对应于四时，从而产生了脾土主四时的时脏对应理论。中央脾土应对四时配属理论，首见于管子 ，阐发于礼记及白虎通义 ， 管子四时篇说：“中央曰土，土德实辅四时入出，以风雨节土益力。土生皮肌肤，其德和平用均，中正无私，实辅四时。春嬴育，夏养长，秋聚收，冬闭藏。大寒乃极，国家乃昌，四方乃服，此谓岁德” 2 。其中 “土德实辅四时入出 ” 戴望
5、注曰：“旺在四时之季与之入出” 、 “春夏秋冬之四时皆土之所辅成也。 ” 即言五行之土不独主时而旺于四季。 礼记乐记说：“春生，夏长，秋收，冬藏，土所以不名时也。地，土别名也，五行最尊，故不自居部职也” 3 。 白虎通义说：“土在中央，中央者土，土主吐，含万物，土之为言吐也。 ” “木非土不生，火非土不荣，金非土不成，水非土不高” 4 。皆指出土在五行之中位居尊位，居中央而能生化木火金水四行，体现了古人 “贵土” 的观念。由此，四时与方位及五脏的配属关系就与 “东方曰星，其时曰春” 、 “南方曰日，其时曰夏” 、 “西方曰辰，其时曰秋” 、 “北方曰月，其时曰冬” 并列而确定为东方应春属木主肝
6、，南方应夏属火主心，西方应秋属金主肺，北方应冬属水主肾，中央应四时属土主脾。脾主四时之末，其源出也与管子将一年 360 日分属五行，4每行各 72 日所主有关， 管子五行指出： “日至睹戊子土行御，天子出令，命左右司徒内御 七十二日而毕。 ” 礼记月令并说：“中央土，其日戊已。 天子居太庙太室。 ” 孔颖达五经正义注云：“四时系天年，有三百六十日间，以木配春，以火配夏，以金配秋，以水配冬，以土则每时则王十八日也，虽每分寄而位本末宜” 5 。所谓位本末宜，以四季言当辰、戌、丑、未月末各十八日，即四时末月之最后十八日寄旺，合而共计七十二日之数。1.2 奠定在黄帝内经 内经是我国现存最早的医学典籍，
7、其中时脏关系的认识是藏象理论的重要内容之一，而脾与季节时令的关系因受古代哲学不同学说的影响而有脾主四时与脾主长夏的不同见解，但其中仍以脾主四时理论为其主流而散见于多篇论文之中，如素问玉机真脏论说：“然脾肺独何主？” 歧伯曰：“脾脉者土也，孤脏以溉四傍者也。 ” 帝曰：“然则脾善恶可得见之乎？” 歧伯曰：“善者不可得见，恶者可见” 。 “其善者不可得见”即脾土不独主于时，而是脾土与四时无时无刻不在，伴随着整个时令，四时之中脾土均在，时时刻刻滋灌着四脏。因脾属土，而土能生万物，春夏秋冬四时皆靠土养，故四时之气中皆有土气，不可欠缺。在医学上因脾主运化并转输水谷精微给全身各部以供养脏腑经络组织，故与自
8、然界之土能长养万物类似。又如素问五运行大论曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾居中焦。 ” 素问 金匮真言论曰：“中央黄色，入通于脾其味甘，其类土” 5等，都将脾土置于中央方位，职司运化升清而具消化饮食水谷，化生水谷精微，并将水谷精微化生气血，充养全身的作用，即如同土地承载万物，充养万物，故后世将其称为 “后天之本” ，亦如李中梓在医宗必读脾为后天之本论中所说：“后天之本在脾，脾应中宫之土，土为万物之母。 ”脾主四季之末之说也见于内经 ， 素问太阴阳明论称之曰 “脾不主时” ，并明言其各十八日寄治，另在素问刺要论等篇中也可见到相似论述，概言主时之日四季共七十二日。虽然后世医家在阐述脾主四
9、季之末各十八之确切所属中仍有不同见解，有谓季月最后十八日与四立节气前各十八日之不同，但是推其立论依据则仍不离土居中央生万物，四时必得土气之化这一五行理论，同时也结合干支化五行中十二地支之辰、戌、丑、未所在之月相配，对应于春夏秋冬肝心肺肾之配属，脾主四季之末确定为三、六、九、十二月中各十八日而概属脾脏所主。内经脾主四时理论的确立，是四时五脏阴阳观的体现，也是人与自然相应这一整体观念的具体应用，它突出反映了脾土在五行中居于中央而兼控其它四脏的整体观，也部分反映了后天之本在人身中的重要性，这为后世脾胃学说的建立提供了理论基础，并有效指导临床应用。按内经五脏理论中，另有多篇论述脾胃生理病理，其主运化散
10、精、主四肢肌肉，主为胃行其津液等等都特别6强调了脾在五脏生理活动中的极其重要作用，强调 “胃气” 在整个生命活动中的重要意义，而以上生理功能及其脏腑特性实际上均与土位中央，脾主四时的时脏理论密切相关。后世医家根据内经对脾胃理论的重要阐发，结合自身临床经验，提出的 “四季脾旺不受邪” 、 “脾为后天之本” 等一系列著名观点，以及李杲创立的脾胃学派等可以说都与脾主四时的理论密不可分，直至今日仍有效指导临床运用。2 理论内涵四时概念出现在上古农耕时代，与农业生产密切相关， 管子 牧民 说： “凡有地牧民者，务在四时，守在仓廪” 。即是指农业生产中抓住四时季节的重要性。在四时篇中又说：“不知四时，乃失
11、国之基。 是故阴阳者，天地之大理也；四时者，阴阳之大径也；刑德者，四时之合也。刑德合于时则生福，诡则生祸” 。说明四时阴阳是天地变化法则，也是当政治国的根基。其后四时的概念则被应用于各个领域并成为古代哲学探索宇宙万物的切入点，如吕氏春秋尽数就说：“天生阴阳寒暑燥湿，四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害” 。 内经适时引用这一观点，认为阴阳四时乃探索生命规律的重要法宝，通过结合五脏而形成藏象理论的基础，即四时五脏阴阳观，故素问四气调神大论说 “阴阳四时者，万物之始终，死生之本也” ， 素问宝命全形论则说：“人7以天地之气生，四时之法成” 。其中就脾主四时而言，其理论内涵突出体现在脾属土，居时序
12、之中及方位之中央，贯穿始终无时不在以及突出体现于四季末月之十八日中这一功能特性之上。2.1 脾主四时之中 脾为土行，土居木火金水时序之中央，主持化育，总司气化。 尚书洪范曰：“土爰稼穑” ，指出土具有长养、生化、承载万物作用，从其时序运转之自春及夏，自秋至冬言，土在四时之中无时不在，掌控四时化育而关乎春生、夏长、秋收与冬藏的气化活动，故有 “土为万物之母” ， “万物土中生，万物土中灭” 之说。对应于中医则脾主四时乃是贯穿在四时之中，脾气无时不在，终日运行水谷并为胃与小肠等脏器行其津液，将饮食物消化，并吸收水谷精微而营养机体脏腑经络组织等，也即内经所谓的 “脾气散精” 作用，内涵的脾主四时理论
13、是通过脾的气化作用，直接将水谷精微布散全身，充养人体脏腑经络官窍组织等，也如素问 玉机真脏论曰：“脾脉者，土也，孤脏，以灌四傍者也” 。而其灌溉途径系通过经络气血，由脾胃受气行津液而得以四散脏腑，布散四肢，此即素问太阴阳明论所说之：“脏腑各因其经而受气与阳明，故为胃行其津液。 ” 以及 “四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也” 的道理。若脏腑机体不能得到脾气运化之精微的充养，则后天乏源，人体气血也就因之亏虚，肝心肺肾必欠缺滋溉充养，终而致生虚损病证，或脾病而不能四散灌溉，胃气不行，则脏腑经脉日以衰微，就可能导致脏腑活动功能减退以致四肢不用8等病变。脾主四时也应象在四方之中，对应于脾胃气机
14、升降，是脏腑气机升降的枢纽，肝木居左，肺金在右，心火居上，肾水在下，分位东西南北四方，而土居中央，脾居中焦，能升降气机而通上达下，升左降右，此即素问刺禁论所说 “肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市” 。脾胃是脏腑气机升降枢纽，脾升胃降协调气机平衡而能起到维持五脏功能正常发挥的作用，如水谷精微的运输就通过脾的升清作用上输心肺，在心肺作用于下，化生气血，布散全身；又如心肾相交，心火下温肾水与肾水上济心阴也均通过中焦脾胃为之斡旋。病理上若脾土气机升降失司则可产生如素问阴阳应象大论所言之 “清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀” 的病理变化与临床证候；还会进而影响心肺气血的
15、布散，或肝肾之气的升发，而致肝肺升降失常、或心肾不交等种种病证。脾主四时无论其应象于时序之中，抑或是方位中央，均与土生万物的特性相关，是五行 “土爰稼穑” 特性所决定，诚如素问 太阴阳明论说 “脾脏者，常着胃土之精也。土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。 ” 所谓不得主时系指不独主于时而言，虽说是针对下文之 “各十八日寄治” 而言，但历代医家多倾向于脾主四时，如张景岳类经云：“脾胃相为表里，脾常9根据附于胃，以膜连着，而为之行其精液；然脾胃皆属乎土，所以生成万物，故曰法天地也。土为万物之本，脾胃为脏腑之本，故上至头，下至足，无所不及，又岂得独主一时而已哉？平人气象论曰人无胃气曰逆，逆
16、者死。脉无胃气亦死。此所以四时五脏，皆不可一日无土气也” 6 。脾居中焦，通过气化布散精微以及气机升降运动，不断将水谷精微输送至脏腑经络组织起到滋养作用，恰似于土能生化万物，四时之中无一时不长养万物一样，这就是脾主四时在生理上的体现，也即张景岳所谓的四时五脏皆不可一日无土气的精神所在。2.2 脾主四时之末 脾主四时之末， 内经亦谓之曰 “脾不主时” ，所谓脾不主时即指脾不独主一季,而旺于四季的四季月之末十八天,共合七十二天。各季之末减去十八天也皆剩七十二天，如此一年四季则分成了五个等份,与五脏相应。 素问太阴阳明论云：“帝曰 脾不主时何也？岐伯曰 脾者土也，治中央，常以四时长四脏各十八日寄治，不得独主于时也。 ” 素问刺要
