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1、心脏猝死预警心电图心脏猝死预警心电图 内容 一 心脏猝死概述 二 冠心病相关猝死预警心电图 三 心律失常相关猝死预警心电图 四 致心律失常性右室心肌病 ARVD 内容 一 心脏猝死概述 二 冠心病相关猝死预警心电图 三 心律失常相关猝死预警心电图 四 致心律失常性右室心肌病 ARVD 猝死 Sudden Death SD 是指因潜在的自然疾病突然发作 或恶化 短时间内突然死亡 从发病到死亡的时间目前尚 无公认的统一标准 心源性猝死 Sudden Cardiac Death SCD 因心血管系 统疾病导致的猝死 目前公认为急性症状发作后1小时内的 死亡 猝死人群中80 为心源性猝死 心源性猝死8
2、0 为恶性心 律失常 无创心电图预警猝死 可以最大程度地拯救患者的生命 概 念 心源性猝死 SCD 的特征 病魔之首 最可怕 发病突然 始料不及 高发病率 绝大部分猝死患者死于心脏停搏 CA 我国每年有54 4万人死于心源性猝死 华伟 张澍 国家十五攻关项目 关于我国心脏性猝死流行病学调查结果 心源性猝死 SCD 的特征 SCD患者有80 死于心律失常 其中83 死于快速心 律失常 如室速 室颤等 17 死于缓慢性心律失常 冠心病是导致SCD的首要原因 约占65 其次是心 肌病 如扩张型心肌病 肥厚型心肌病 以及致心律 失常性右室发育不良 ARVD 10 的SCD由一些原发性心电活动异常导致
3、内容 一 心脏猝死概述 二 冠心病相关猝死预警心电图 三 心律失常相关猝死预警心电图 四 致心律失常性右室心肌病 ARVD 1 冠心病相关 左主干病变 患者女 71岁 反复发作性胸痛 本例患者冠脉造影证实 左主干次闭塞 本图显示多 导联ST段下 移 0 5mV 提 示多支病变 近年来的资 料证实 同时 伴有STaVR抬 高 STV1抬 高者 为左 主干病变 2 冠心病相关 AMI超急期ST T改变 急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波 此时心肌复极异常 易形成心室内传导延缓或单向阻滞 容易被室性早搏诱发VF或VT 甚至引起心脏性猝死 2 冠心病相关 AMI超急期ST T改变 赵某
4、男 42岁 胸疼40分钟 2 冠心病相关 AMI超急期ST T改变 2 冠心病相关 AMI超急期ST T改变 赵某 男 42岁 胸疼4h 男 37岁 因胸痛持续5h不能缓解急诊科就诊 因急性ST段抬高31min时 发生了心室颤动猝死于家中 2 冠心病相关 AMI超急期ST T改变 缺血性J 波的猝死高危预警作用 缺血性J 波出现提示 心肌外膜与内膜 复极1相与2相初存在明显电位差 复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标 志 易发生致命性心律失常 R onT室性早搏引起室颤 3 冠心病相关 缺血性J波 患者 男性 53岁 因持续性胸痛 气短3h入院 既往体健 5min后突发室颤 经电除颤后恢复为窦
5、性心律 复查ECG如上 图 3 冠心病相关 缺血性J波 3 冠心病相关 缺血性J波 急性心肌梗死 超急性期 易发生心源性猝死 急性心肌梗死出现明显J波 选自郭继鸿 心律 1 单纯缺血性J波 2 缺血性J波伴ST段抬高 3 冠心病相关 缺血性J波 除ST段抬高外 可见明显缺血性J波 3 冠心病相关 缺血性J波 3 冠心病相关 缺血性J波 4 冠心病相关 墓碑型ST段抬高 前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见 预后差 死亡率高 严重心律失常多见 泵衰竭多见 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表 现形式 此种心电图改变可作为判断AMI预后的一
6、个独立 指标 5 冠心病相关 巨R型ST段抬高 多发生在ST段抬高最明显的导联 R波振幅增大 ST段呈尖峰状抬高 QRS波轻度增宽 QRS波 ST段 T波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期 急性严重心肌缺血 易发生室颤 泵衰竭及猝死 5 冠心病相关 巨R型ST段抬高 5 冠心病相关 巨R型ST段抬高 女 65岁 缺血猝死 6 冠心病相关 缺血性QRS波群增宽 120ms 缺血性室内传导阻滞 7 冠心病相关 广泛前壁AMI伴RBBB 交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危 险性很高的不稳定型束支阻滞 容易发展为完全 性房室阻滞 或发生心室停搏 引起猝死 完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分
7、支阻滞 或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛 发生完全性 房室阻滞的危险性大 极易发生心脏停搏或心室 颤动 8 冠心病相关 AMI交替出现LBBB及RBBB T波电交替 概念 TWA 是指在规整心律时 体表心电图 上T 波形态 极性或振幅的逐搏交替变化 两种 毫伏级TWA 微伏级TWA 9 冠心病相关 T波电交替 9 冠心病相关 T波电交替 A 正常 B 缺血发作时 缺血性J波 T波电交替 C 室速发作 9 冠心病相关 T波电交替 9 冠心病相关 T波电交替 T波电交替是目前公认的对恶性心律失常事件 室速室颤 最具预测 价值的无创电生理指标 9 冠心病相关 T波电交替 10 与心肌缺血相关 尼加拉
8、Niagare 瀑布样T波 发生机理 脑血管意外 阿斯后 急腹症等 交感神经兴奋性增高 大量的交感胺释 放入血 直接作用于心肌造成心肌损伤 心外膜冠状动脉痉挛或透壁性心 肌缺血 致心外膜复极迟缓 特征 1 倒置T波开口宽阔 谷底相对狭窄 两支不对称 2 巨大倒置T波电压 1 O mV 部分达2 0 mV 多出现在左胸导联 3 QT间期显著延长 可达0 75 0 95s 4 不伴ST段移位和异常Q波 5 常伴快速性心律失常 如室速 室颤等 10 与心肌缺血相关 尼加拉 Niagare 瀑布样T波 10 与心肌缺血相关 尼加拉 Niagare 瀑布样T波 内容 一 心脏猝死概述 二 冠心病相关猝死
9、预警心电图 三 心律失常相关猝死预警心电图 四 致心律失常性右室心肌病 ARVD 早在1949年Smirk就指出RonT现象室性早搏可以突然 发生死亡 Dolana等又发现RonT现象室性早搏可以诱发室性心动 过速或心室颤动 Lown等将RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早 搏 表示预后不良 1 心律失常相关 RonT现象 RonT现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动 电生理机制 心室易颤期位于心室收缩中期末尾 相当于心电图上T波 顶峰前30ms及T波顶峰后40ms内 历时70ms 心室肌处于相对不应期 心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段 从而有利于 激动在心室内发生折返产生室性心
10、动过速或心室颤动 1 心律失常相关 RonT现象 1 心律失常相关 RonT现象 1 心律失常相关 RonT现象 2 长短周期现象 1 二联律法则 是指某些期前收缩 房性 房室交界区 室性 容易出现 于长的心动周期后 这些早搏引起的长代偿间歇又易 于下一个期前收缩出现 如此重复下去 可形成期前收 缩二联律 造成较长心动周期的原因很多 包括显著的窦性心律 不齐 心房颤动和长R R间期 窦房阻滞 房室传导 阻滞 原发性早搏引起的代偿间歇等 2 长短周期现象 2 长短周期现象与恶性室性心律失常 2 长短周期现象 3 长短周期现象与恶性室性心律失常 机制 1 第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发
11、Tdp 2 长RR间期延长QT间期及复极离散度 出现新功能性阻滞区 总之 触发 折返发生 第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近 室早联律间期略长 因TU间期已延长 与短联律间期室早诱发室速不同 短 室早增加随后的复极离散度 长 代偿的RR间期长 形成慢频率 随后QT长 复极离散度大 短 落入离散区 触发TdP 2 短长短 现象诱发尖端扭转型室速 Tdp R on T QT间期延长 并不一定都引起严重室性心律失常 只有QT间期延长同时伴 有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常 长QT间期延长综合征分类 原发性QT间期延长综合征和继发性QT间期延长 综合征 继发性QT间期延长综合征 获得性Q
12、T间期延长综合征 抗心律失常药物 的影响或毒性作用 严重电解质紊乱 心肌梗死 二尖瓣脱垂综合征 心肌 病 脑血管疾病等 3 心律失常相关 长QT间期 LQT 短QT综合征 SQTS 是近年来发现的一种以短QT间 期为特征和可致心律失常性猝死的综合征 按其病因可分为 特发性SQTS和继发性SQTS 4 心律失常相关 短QT综合征 SQTS 特发性SQTS 是一种遗传性心脏离子通道病 原发性心电疾病 心室肌细胞动作电位3相钾离子流迅速外流 动作电位时程和不应期 不均一性缩短 形成短QT间期 短QT间期的同时 增大了M细胞与 其他心肌细胞的复极离散度 是促发致命性心律失常的病理基础 特发性SQTS的
13、建议诊断标准 心电图特点 必须具备 QT间期 300ms QT QTp 80 QTc间期 320ms 排除可引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱因 4 心律失常相关 短QT综合征 SQTS 继发性SQTS 是一种获得性心脏离子通道病 是由后天病因所致的 QT间期缩短 在特定临床条件下引起致命性心律失常 继发性SQTS病因 有洋地黄中毒 高钙血症 高钾血症 低温 急 性心肌梗死超急性期 变异型心绞痛 脑血管意外 乐果中毒 酸中 毒 甲状腺功能亢进症 高温 服用激素类药物 乙酰胆碱 儿茶酚 胺 雄激素等 心动过速以及自主神经张力失衡等 继发性SQTS的建议诊断标准 心电图特点 必须短暂具备 QT间
14、期 340ms QT QTp 88 QTc间期 340ms 临床特点 必须具备引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱因 可发生严重心律失常 在病因或诱因去除后 QT间期可恢复正常 或延长 4 心律失常相关 短QT综合征 SQTS Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病 临床特征 心脏结构正常 特征性右胸导联 V1 V3 ST段呈穹隆型 coved type 或马鞍型 saddleback type 抬高 伴有或不伴 有类似右束支阻滞 致命性室性快速性心律失常猝死 多数发生于青年男性 常有晕厥及猝死家族史 5 心律失常相关 Brugada综合征 Brugada综合征的细胞电生理机制是由于
15、动作电位2相折 返引起的触发活动 可能引起联律间期极短的室早 诱发 环形折返激动 产生心室颤动 5 心律失常相关 Brugada综合征 Brugada波 Brugada波 5 心律失常相关 Brugada综合征 Brugada综合征诊断标准 1 1 5 1 1 5 I 型心电图 下述5个条件之一 本 人 家 族 1 室颤或多形性室速1 45岁以下猝死的家族史 2 有晕厥或夜间濒死样 呼吸 2 家族成员出现穹隆型上 抬型心电图改变 3 电生理检查诱发室速 5 心律失常相关 Brugada综合征 Brugada综合征诊断标准 型ECG 室颤或多形性室速 45岁以下猝死的家族史 家族成员出现穹隆型上
16、抬型心电图改变 程序刺激引发室速 有晕厥或夜间濒死样呼吸 1 型 2 型 3 型 J波幅度 2mm 2mm 2mm T波 倒置 直立或双向 直立 ST段形状 穹隆型 马鞍型 马鞍型 ST段 终末部分 逐渐下降 抬高 1mm 抬高 1mm 5 心律失常相关 Brugada综合征 Brugada波心电图分型 女性 78岁 突然全心停搏 6 心律失常相关 严重心动过缓 心脏起搏可有效地预防因停搏诱发的猝死 内容 一 心脏猝死概述 二 冠心病相关猝死预警心电图 三 心律失常相关猝死预警心电图 四 致心律失常性右室心肌病 ARVD 致心律失常性右室心肌病 ARVD 临床表现 右室心肌组织不同程度地被脂肪和纤维组织所取代的心肌 疾病 反复发作右室起源室性心律失常和猝死 常染色体显性遗传性疾病 青壮年猝死的主要原因之一 致心律失常性右室心肌病 ARVD 心电图特点 Epsilon波 Epsilon波是QRS波后的低幅棘波或震荡波 位于QRS波 ST段起始部之间 V1 V2导联最明显 Epsilon波是右室部分心肌细胞延迟除极所致 见于30 的AVRD患者 右胸前导联V1 V3的QRS波 QRS增宽
