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1、核心制度(修订) 医疗核心制度目录1.医疗质量管理制度2.首诊负责制3.查房制度4.会诊制度5.转院、转科制度6.查对制度7.病例讨论制度8.值班、交接班制度9.重大医疗过失行为、医疗事故及异常医疗信息报告制度10.医疗技术管理制度11.手术（有创操作）分级管理规范12.急危重病人抢救及报告制度13.病历书写基本规范14.分级护理指导原则15.患者知情同意告知制度16.手术安全核查制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度 一、院、科二级医疗质量体系（一）院级质控职能部门由医务科、护理部、院感科行使院级质控职能，对临床医技科室进行指导、检查、考核、评价和监督。 （二）科级质控科室主任、护士长、质控员
2、，行使科级质控职能，全面负责本科医疗质量管理工作。 （三）院级质控组织医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。 二、制定质量管理方案质量管理方案内容包括本科质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 三、落实医疗核心制度在病历质量中的管理重点加强运行病历的实时监控与管理。 四、落实员工质量、安全教育、培训（一）进行全员质量和安全教育，树立质量、安全意识；（二）严格执行医疗技术操作规范和常规；（三）医务人员“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）训练人人达标。 五、质量管理方案落实及结果考核（一）各级质管组织通过检查、分析、评价、反馈等
3、措施形成质控报告，定期、逐级上报；（二）考核每月医疗质量与安全评价结果，纳入科室中干、员工绩效评价及科室目标考核。 六、加强基础质量、环节质量、终末质量管理（一）用诊疗常规指导诊疗工作；（一）用“临床路径”，规范诊疗行为。 七、建立不良医疗事件报告及质询制度（一）鼓励不良事件报告（二）质询、分析不良事件发生的原因，促进对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进。 首诊负责制 一、首诊病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、初步诊断与处理，并书写病历。 详细登记门诊日志，注明病人的去向或转归备查。 二、多科会诊救治（一）诊断为非本科疾患，需请其它科会诊。 请会
4、诊前须先经本科上级医师查看病人并同意。 被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。 （二）若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。 坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 （三）被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。 会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 （四）会诊意见执行两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。 若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。 （五）复合伤救治复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢
5、救，不得推诿，不得擅自离去。 各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 三、畅通首诊绿色通道先救先治后补手续医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 四、认真评估，把握转诊首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，可由责任医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 五、罚则凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要
6、追究首诊医师、当事人和科室的责任。 查房制度 一、查房基本要求（一）参加人员科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。 （二）查房频次 1、科主任、主任医师查房每周次； 2、主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行； 3、住院医师对所管病员每日至少查房二次。 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 （三）查房程序 1、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。 2、查房时要自上而
7、下逐级严格要求，认真负责经治的住院医师报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。 主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 二、查房的内容（一）科主任、主任医师查房 二、查房的内容（一）科主任、主任医师查房1.要解决疑难病例；2.审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；3.决定重大手术及特殊检查治疗；4.抽查医嘱、病历、护理质量；5.听取医师、护士对诊疗护理的意见；6.进行必要的教学工作。 （二）主治医生查房1.对所管病人分组进行系统查房。 尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；2.听取医师和护士的反映；3.倾听病员的陈述；4.检查病
8、历并纠正其中错误的记录；5.了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；6.检查医嘱执行情况及治疗效果；7.决定出、转院问题。 （三）住院医师查房1.要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；2.检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；3.检查当天医嘱执行情况；4.给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；5.检查病员饮食情况；6.主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 （四）院领导及职能部门查房医院主管或分管业务院领导及医疗、护理、院感科室主任每月参加1次各科查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈
9、记录。 会诊制度 一、会诊范围1.疑难病人，三日内不能确诊者；2.门诊病人二日内不能确诊者；3.危重病人；4.对治疗效果不满意的病人；5.本科住院病人合并其他科疾病，需协助诊断和处置的病人；6.有医疗纠纷的病人；7.发生交叉感染的病人；8.出现异常或者严重合并症的病人； 二、会诊申请及组织实施（一）会诊形式 二、会诊申请及组织实施（一）会诊形式1.科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 2.科间平会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单。 应邀医师在两天（48小时）内完成，并写会诊记录。 如需专科会诊的轻病员，主管医师与专科医师沟通后可到专科检查。 3.急诊会诊
10、危重病人可以电话邀请，院区内急会诊必须在10分钟内到位，抢救患者时被邀请的人员必须随请随到，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。 4.院内大会诊由请会诊科室科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。 由申请科主任主持，医务科派人参加。 由主管科室主任提出，医务科审批；医务科联系院外会诊专家，通知有关人员参加并主持会诊；经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。 5院际间会诊制度科内、院内、院外的集体会诊（院外会诊）本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，主管医师填写丰都县人民医院邀请院外专家会诊申请单（以下简称邀请院外专家会诊申
11、请单）经本科室主任审批签字；邀请院外专家会诊申请单内容包括患者病历摘要、会诊目的、确定请求会诊医院的相关专业(或会诊医师)、会诊时间、患者或其亲属书面意见等；报医务科审批后与有关单位联系，确定会诊相关事宜；必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。 也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 会诊时由医务科或分管业务领导主持，科主任或受委托的副主任医师以上职称医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。 （二）会诊申请填写:1.会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单；2.会诊单须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，
12、申请时间具体到日。 （三）会诊医师资格认定:1.由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。 2.如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。 3.对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或副主任医师)同意。 4.院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师（副主任以上医师或科主任）及时完成会诊。 （四）会诊医师职责及注意事项: 1、详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察病人； 2、会诊后须书写会诊记录。 会诊记录包括会诊意见和建议；会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名。 3、会
13、诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。 4、会诊时须有申请科室医师陪同、介绍病情。 5、会诊后确认需转科的病例由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗责任由转入科室（原科室）负责。 因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。 抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医务科、护理部协调解决。 转院、转科制度 一、因限于我院技术和设备条件不能诊治需转院的病员，由科内讨论或由科主任提出并填写“丰都县人民医院转诊申请表”及“丰都县医疗保险局参保病人转诊住院审批表”，经医务科或主管业务副院长批准后方可
14、转院。 审批后的“丰都县人民医院转诊申请表”由医务科编号登记存档。 下列情况不得直接转诊（一）跨科转诊病人。 （二）本科病人因他科疾病转诊，而未请他科专科医师会诊者。 （三）门诊医师开写转诊申请而未经住院部专科医师会诊者（皮肤、口腔科除外）。 （四）未经科主任或副主任医师职称以上医师查看的患者。 二、转诊风险告知病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 三、转诊护送较重病人转院时应征求患者及其家属意见，派医护人员护送。 病员转院时，应将病历摘要随病员转去。 病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。 转入疗养院的病员只带病历摘要。 四、病员转科须经转入科会诊同意。 转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。 转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。 转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。 查对制度 一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （二）执行医嘱时要进行“三查七对” 1、三查摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。 2、七对对床号姓名和服用药的药名剂量浓度时间用法有效期。 （三）清点药品时和使用药品前检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用
