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1、.第一节 药品不良反应的判断方法与依据药品不良反应的判断正确与否，关键在于是否具有正确的临床思维。临床思维方法是认识疾病、判断疾病和治疗疾病所采用的一种逻辑思维方法，包括临床实践和科学思维两大要素。在药品不良反应发生时，如何对其进行判断要经过以下几个步骤。 根据所发生的用药线索和信息去寻找更多的判断依据。 通过不同的推理思维，包括演绎推理（疾病用药疾病）、归纳推理（药物和疾病、药物和药物）以及类比推理（个人与家族、个体与群体、区域、人种、环境）经过比较鉴别推论而确定是否为药品不良反应。 根据患者的用药基础和临床症状，特别是患者典型的特殊的临床表现，对照疾病的诊断标准和诊断条件，判断药品不良反应
2、。 经验再现，或称激发试验，就是再次使用同一药物观察是否再次出现相同的临床表现，以确定药品不良反应。药品不良反应（ADR）的判断目前尚无统一标准，世界各国都有各自的ADR判断标准，其内容大同小异。我国2004年3月由国家卫生部和国家食品药品监督管理局联合颁布的药品不良反应报告和监测管理办法制订了我国药品不良反应判定标准。目前，国际上对因果关系评价有多种方法，如Karsh和Lasagna方法、计分推算法及贝叶斯不良反应判断法等，其中以前者最为常用，我国即是借鉴此法并结合国情制订了因果关系分析评价的原则，并参照国际药物监测中心的分级方法，分为6级：肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价。其
3、中肯定、很可能、可能3个判定结果，可作为药品不良反应的主要判断依据（表1）。表1 药品不良反应判断标准合理的时间顺序已知药物的反应类型去除原因可以改善再次给药重复出现反应可有另外解释肯定很可能？可能？可能无关？待评价需要补充材料才能评价无法评价评价的必需资料无法获得“”表示肯定；“”表示否定；“”表示难以肯定或否定；“？”表示不明把药品作为病因看待，不良反应就成了药源性疾病。与一般疾病一样，任何一类药品不良反应都有其临床表现，其中一些表现可能和某些疾病的临床表现非常相似，难以区分。因此，判断药品不良反应，在依据判定标准的同时，一定要重视临床表现，并根据临床表现进行综合分析。药品可以造成不同的人
4、体器官受损，一旦发生重要器官的损伤，患者的临床表现和该器官原发疾病的临床表现和病理表现非常相似，病理、体征和辅助检查结果非常一致，往往使人产生迷惑难以判断，可依据Naranjo提出的ADR判断表（表2）进行判定。表2 药品不良反应判断表问 题是否不清该药是否曾引起此类反应100患者曾是否对这种（这类）药物产生类似反应100有无其他诱发因素-120药物作用时间与ADR出现时间是否相关2-10停药或采取相应解救措施后，不良反应是否改善或消失100再次给药后是否复发2-10由体内药物测定可否判断为毒性反应100剂量增大不良反应是否加重剂量减少不良反应是否减轻100使用安慰剂后是否仍发生反应-110有
5、否其他能判断为不良反应的证据？100判断标准：9，肯定是不良反应；58，很可能是不良反应；14，有可能是不良反应；0，不可能是不良反应针对具体病例进行分析，逐项对照打分，根据计分结果，依据标准就能对已发生的ADR进行判断。药品不良反应的判断原则如下：有明确的用药史；用药前无类似阳性体征；符合该药已知的不良反应类型；停用该药症状减轻或消失；不能用原患疾病解释病情变化；既往有同类药品不良反应史；家族中有同类药品不良反应史；辅助检查结果符合病理变化诊断指标；再次使用同种药品体征可再现或病情加重。第二节 药品不良反应处理原则临床上发生药品不良反应最常见的几乎都是药效强、安全范围小和量效曲线陡的药物（如
6、细胞毒药物、降压药、降血糖药、地高辛和华法林等）。而在临床治疗中，一旦发生药品不良反应要采取两个步骤，一是积极救治，二是尽快上报。当怀疑是药品不良反应，但不能确定为哪种药物时，如果病情允许，最可靠的办法是首先停用可疑药物，甚至停用全部药物，这样可以及时终止致敏药物对机体的继续损害，并有助于判断。一旦明确判断是药品不良反应，就要立即采取措施，停用可疑药物，对患者及时进行对因对症治疗。妥善封存导致药品不良反应的可疑药品，在最短时间内向药品不良反应监测中心报告药品不良反应。药品不良反应监测中心应按照国家卫生部、国家食品药品监督管理局于2004-03-04发布的药品不良反应报告和监测管理办法履行职责：
7、对突发、群发、影响较大并造成严重后果的药品不良反应组织调查、确认和处理；对已确认发生严重不良反应的药品，国家食品药品监督管理局可以采取紧急控制措施，并依法作出行政处理决定。国务院卫生主管部门和地方各级卫生主管部门在职责范围内，依法对已确认的药品不良反应采取相关的紧急措施。药品生产、经营企业和医疗卫生机构必须指定专（兼）职人员负责本单位的药品不良反应监测和报告工作，发现可能与用药有关的不良反应，应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写药品不良反应/事件报告表，每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报
8、告。军队系统发生的药品不良反应应向全军药品不良反应监测中心报告。药品不良反应处理原则如下。A型不良反应：调整药量，观察停药。选用另一种药理作用相似的药物替代或加入具有拮抗作用的药物对症治疗。B型不良反应：必须立即停药，积极抢救，家用具有解看顾总用的药物对症治疗。避免使用同类药理作用相似的药物，选用肾上腺皮质激素或抗组胺药物以及营养支持治疗。C型不良反应：全面了解既往用药史，进行综合分析，必要时进行手术、正畸、放疗或化疗等治疗措施。具体处理步骤如下。1 及时停药，祛除病因 及时停药祛除病因是发生药品不良反应是最根本的治疗措施，可达到釜底抽薪的治疗目的。绝大多数轻型药品不良反应停止使用相关药物后症
9、状可自愈或停止进展。如不及时停药，不良反应症状可能加重，甚至造成死亡。2 加速排泄，延缓吸收 对于一些与剂量相关的药品不良反应的治疗，临床上可以采取静脉输液、利尿、导泻、洗胃、催吐，使用毒物吸附剂及血液透析等方法加速药物的排泄，延缓和减少药物吸收。3 使用拮抗药 利用药物的相互拮抗作用来降低药理活性，减轻药品不良反应。如鱼精蛋白能与肝素结合，使后者失去抗凝活性，可用于肝素过量引起的出血。4 治疗过敏反应 药物引起的过敏性休克，可在短时间内导致死亡，治疗必须争分夺秒，就地抢救。发现患者出现休克症状时应立即使患者平卧，保持呼吸道通畅，吸氧。迅速建立静脉通道，给予抗休克药物治疗。抬高下肢，取头低足高
10、位，注意保暖，观察生命体征。肾上腺素是治疗过敏性休克的首选药物，具有兴奋心脏、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，可及时缓解过敏性休克引起的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。抗过敏治疗可使用抗组胺类药物，如阿司咪唑、异丙嗪、马来酸氯苯那敏、苯海拉明等。葡萄糖酸钙即维生素C也有一定的抗过敏作用。肾上腺皮质激素具有抗过敏、抗休克作用，也有抗炎作用，可用于严重的过敏性药品不良反应症状和药物引起的自身免疫性疾病的治疗。5 治疗受损的器官 对药物引起的各种器官系统损害的治疗方法与其他疾病引起的相应器官损害的治疗方法相同。可按疾病诊疗技术操作常规执行。6 对症处理 对过敏性皮肤损害者可对症局部用药，环节瘙
11、痒症状；对恶心、呕吐等消化道反应可给予吐药治疗；对药物热可用解热镇痛药等。第三节 药品不良反应的预防药品不良反应的预防要从几个方面着手，因为导致ADR的有药品、机体、人为3种主要因素，三者情况各异，其发生机制和可防护的方法各不相同。以机体为主要因素的不良反应一般不易预测，以药品为主要因素的不良反应可以预测，但必须以临床经验为基础。以人为因素为主引起的不良反应则应该通过合理用药加以控制。一、 药品按照国家颁布的药品管理法规对药品实施严格管理，包括药品生产、市场销售和临床使用环节。医疗机构必须从正规渠道采购合格药品供临床使用，杜绝假冒伪劣药品在市场流通，保证民众用药安全。1 药监部门要严格执行新药
12、审批和药品上市后再评价制度，及时发现和管控问题药品。2 医疗机构要严格加强临床用药管理，认真执行药品不良反应报告和监测管理办法，及时通报药品信息，警惕药害事件的发生。3 不合理用药和同时联合使用多种药物是诱发药品不良反应的重要原因。有文献报道联合使用20种以上药物的药品不良反应发生率高达45%以上。严格实行合理用药方案，减少联合用药种类，是预防药品进不良反应发生的最好方法。4 高度重视引发变态反应药物。几乎所有的药物都可以引起不良反应。临床用药主要要考虑的是两个问题：一是药物的有效性，二是药物的安全性。药物变态反应是人类最早认识的一个临床变态反应类型，药物变态反应的发生率随着人类物质文明的发展
13、而逐渐提高。据北京协和医院1959年的调查，药物变态反应在正常城市居民中的发病率为3.2%，而至1980年，其发生率已达约8%。药物变态反应的发生不但决定于药物本身的致敏性，也决定于该药物应用的频度。药物变态反应发生的危险因素包括两个方面：药物因素和个体因素（表3）。表3 药物变态反应发生的危险因素药物因素个体因素药物代谢类型特殊遗传类型纯度和化学状态变态反应体质剂量个体代谢类型用药途径（口服、注射、外用、其他）其他伴发病用药时间（空腹、餐后、睡前）其他伴发治疗致敏药物的确定在世界范围内也还是一个难题，不少患者由于致敏药物未能查明而重复发生对同一药物的变态反应，甚至因此而死亡。药物变态反应可见
14、于各临床科室及非临床科室，大部分药物变态反应引起的药品不良反应都是通过药物治疗后而发生的，不同类型的药物变态反应引发的药品不良反应应有区别（表4）。表4 药物变态反应的4个基本类型类型免疫物质病理变化临床表现皮试时间型即发型IgE（IgG也参与）毛细血管扩张、通透性增加、支气管平滑肌痉挛过敏性休克、哮喘、荨麻疹、过敏性肠炎、皮炎等30min型细胞毒型IgG与IgM血细胞溶解溶血性贫血、白细胞减少症、血小板减少症型免疫复合物型抗原抗体复合物IgG、IgM炎症（多核白细胞）血清病、肾小球肾炎、变应性血管炎、全身性红斑狼疮等424h型迟发型致敏淋巴细胞炎症（单核细胞）亚急性甲状腺炎、变应性脑炎、异体
15、组织排异、接触性皮炎等2472h药物变态反应引起的药品不良反应多为B型不良反应，不可预测，后果严重，应高度重视预防此类药品不良反应。二、 机体人的机体都有各自的特点，包括性别、年龄、种族、健康状况、遗传因素、心理因素、个人习惯、个人嗜好、免疫功能差异、疾病、生活环境等。不同机体对药物的反应不同，不良反应表现也因此不同。1 性别 机体有性别差异，药物对性别的影响也有不同。如对激素水平的影响、对生殖的毒性影响、对血液系统的影响等，都表现出明显的性别差异，因此不同性别用药应区别对待。2 年龄 不同年龄对药物的耐受性不同，儿童期还处于发育阶段，容易受药物损伤；老龄期体弱多病，器官代偿功能减退，机体对药物耐受性差，更
