急性冠脉综合征中的心电图解读.ppt

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1、急性冠脉综合征指南中 心电图规范化解读 方丕华 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 教授 功能检测中心 主任 一 急性冠状动脉综合征的概念 急性冠状动脉综合征分类 l ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ST段抬高的AMI l ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 l不稳定心绞痛 l非ST段抬高的AMI 急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征 因易损或高危斑块破因易损或高危斑块破 裂引起的一组心肌缺血裂引起的一组心肌缺血 的临床综合征的临床综合征 ACC AHA 2007 二 急性冠状动脉综合征的相关指南 lACC AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高

2、 型心肌梗死指南 2000年第1版 2002年第2 版 2007年再修改 158页 l ACC AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南 1999年第1版 2004年修改 211页 lESC处理ST段抬高的急性心肌梗死指南 2003年 39页 lESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合 症指南 2007年 63页 20042004年 年 211211页页 2007 2007 年 年 158158页页 20032003年年 39 39页页 20072007年年 63 63页页 共471页 三 急性心肌梗死的定义及相关心电图标准 AMI定义 2003年 ESC 指南认为对急性心肌梗死可从临床 心电图

3、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义 心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死 诊断进展性心肌梗死的 ECG标准为 当出现相应的临床症状时有下列心电图改变 lST段在J点抬高 0 2 mV V1 V3 或者 0 1 mV 在其 他导联 或者 lST段压低或T波异常 临床确诊心肌梗死的 ECG标准为 V1 V3导联出现Q波或者Q 波 0 03s aVL aVF V4 V 或V6 ESC 2003 STEMI 指南 四 心电图在 ACS分类中的作用 ST抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 非ST抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 ST抬高的MI 不

4、稳定心绞痛 心肌酶正常心肌酶异常 非ST抬高的MI ECG ACC AHA 2007 NSTEMI 五 心电图在ACS诊断中的作用 1 ECG 是诊断ACS的一线诊断工具 2 患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查 3 ECG无ST段抬高者 至少应在6小时和24小时 重复检查心电图 有胸痛症状者出院前应做 ECG检查 ACC AHA 2007 NSTEMI 六 心电图在ACS治疗中的作用 时间就是心肌 时间就是生命 七 心电图在ACS预后评估中的作用 ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示 缺血的严重程度 并与预后相关 在2个或以上导联出现ST段压低 0 5 mm 0 05 mV

5、 伴有临床症状时 提示 NSTE ACS ST段压低 1 mm 0 1 mV 1年的死亡和MI发生 率为11 ST段压低 2mm 0 2 mV 1年的死亡率升高6倍 ESC 2007 NSTE ACS指南 l死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加 初始12导ECG上预测死亡的重要因素包括 左束支阻滞 LBBB 和前壁心肌梗死 2007 ACC AHA STEMI 指南 八 ACC AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南 ECG 作用和相关规定 一 院前处理 将心电图在院前处理中的作用定为 a类 2 所有参与高级生命支持 ACLS 的救助 的人员都应该对怀疑有ST段抬高型心肌梗 死 STEMI 患

6、者常规行12导ECG检查 3 如果存在STEMI的证据 院前救助人员就 应逐条核对有关再灌注 清单 并将 ECG和 清单 的结果传送给预定的医疗 控制中心和 或收治医院 2004 ACC AHA STEMI 指南 一 院前处理 在院前给予溶栓治疗中 将ECG的作用定为 a类 l急救人员在下列情况下可行院前溶栓治疗 1 救护车上有医生或者 2 组织精 良的急救中心 EMS 配有能够在现场传 输12导ECG的全职救护人员 而且救护人 员进行过初步的和不断的心电图知识和 STEMI治疗的培训 能在线下达医嘱和有 STEMI处理方面有经验的指导者 2007 ACC AHA STEMI 指南 二 在急诊

7、科的初步识别和处理 将ECG在急诊科的作用定为 类 1 所有胸部不适患者 或类似心绞痛患者 或有 STEMI其他症状的患者在到达急诊科后的10分钟之 内必须行12导ECG检测 并呈送给有经验的急诊科 医生 2 如果初始心电图不能诊断STEMI 但患者仍有症状 而且临床上高度怀疑为STEMI时 应每隔5 10分 钟做一次心电图 或采用连续12导心电图监测ST段 变化 以便检测到进展中的ST抬高 3 对于下壁STEMI患者 应获取右胸导联的心电图 以便发现提示右心室梗死的ST段抬高 2004 ACC AHA STEMI 指南 12导ECG在急诊科是整个治疗决策过程的核心 l局限于V1至V4导联的S

8、T段明显下移 伴随右胸导联的高R波 和直立的T波 提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞 这种情 况下 后壁导联 V7或V8 及二维超声心动图非常有助于 诊断 l对于新出现的LBBB伴有典型缺血病史的患者 应采用下列3 种ECG标准之一诊断为心肌梗死 在QRS正向波的导联上 ST段抬高 0 1mV V1 V3导联上ST下移 0 1mV 在 QRS呈负向波的导联上 ST段 0 5mV 2004 ACC AHA STEMI 指南 由于STEMI患者可能突然出现致命的室性心律失常 所有患者到达急诊科后都要行心电图监测 二 在急诊科的初步识别和处理 将ECG评估再灌注治疗效果的作用定为 a类 1 开始溶栓治疗

9、后的60 180分钟之间应 该监测ST段抬高 心律和临床症状等情 况 提示再灌注的无创检查结果包括 症状减轻保持或恢复血液动力学和心电 的稳定性及开始治疗的60 90分钟内ST 段抬高幅度降低至少50 2004 ACC AHA STEMI 指南 二二 在急诊科的初步识别和处理在急诊科的初步识别和处理 三 住院期间的处理 l心电图监测是CCU工作人员的一项重要的任务 他 们必须能够熟练地阅读心电图 根据梗死部位和心律 选择合适的导联 以及放置导联在合适的部位来检测 右室梗死 l精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于 改善ST段监测的临床价值是很重要的 l护士应该监测缺血的ST段变化 特别

10、是在早晨常规 护理时 因为有证据显示 患者在6 AM和中午之间 更易于出现缺血事件 2004 ACC AHA STEMI 指南 三 住院期间的处理 l因为ST段的变化在同一患者可能因不同的 缺血机制而使得在不同的导联间变化 所 以有关ST段监测的共识是应行12导联监测 l包括STEMI在内的急性冠脉综合症患者最 应优先监测ST段 指南建议对这类患者最 少监测24小时 直到没有不良事件后12到 24小时为止 2004 ACC AHA STEMI 指南 将ECG技术估测梗死面积大小的作用定为 类 l所有STEMI患者都要进行ECG随访24小时 而且 在出院时要评估再灌注是否成功和 或梗死的范围 评

11、估方法部分是通过有无新的Q波来确定 l 基础心电图上ST段移位的范围为测量心肌受损的 数量提供了一个半定量的方法 可以估测以后心 肌梗死面积的大小 采用QRS计分系统 基于 QRS波的每个波的间期和幅度 通过12导ECG 计算出来的点数可以估测心肌梗死的面积大小 如此算出来的每1个点代表大约3 的左室心肌 这个方法的实用性已在确诊为心急梗死患者的尸 检研究中得到证实 2004 ACC AHA STEMI 指南 三三 住院期间的处理住院期间的处理 将ECG诊断右心室梗死的作用定为 类 l 所有下壁STEMI和血液动力学恶化的患 者都应该描 记V4R导联的心电图 看有 无ST段抬高 同时行超声心动

12、图检查 以便确定有无右室梗死 l在V1导联和右前胸导联V4R上ST段抬高 1mm 是右室缺血患者最有诊断价值的 ECG表现 2004 ACC AHA STEMI 指南 三三 住院期间的处理住院期间的处理 将运动试验的作用分别定为 b和 类 l 类 1 STEMI患者 如没有预选做心导管治疗 而且没 有高危的特征 那么在住院期间或出院后早期要 行运动试验 以便评估有无可诱发的心肌缺血 和其程度 2 当患者基线异常影响ECG诊断时 应在行标准运 动试验时 加做超声心动图和心肌灌注影像检查 l b类 STEMI患者可以在出院前行运动试验 以制定出 院后的运动处方或者评估以前经冠脉造影诊断的 冠状动脉

13、病变的功能状态 2004 ACC AHA STEMI 指南 三三 住院期间的处理住院期间的处理 l 类 1 未进行成功的再灌注治疗的患者在STEMI的2天 内 不应行运动试验 2 下列患者不应行运动试验 不稳定的梗死后心 绞痛 失代偿的CHF 致命的心律失常 限制运 动能力的非心脏原因 及有其他行运动试验的绝 对禁忌证的患者 3 运动试验不应做为已被预选做心脏导管手术的 STEMI患者而行危险性分层 2004 ACC AHA STEMI 指南 三三 住院期间的处理住院期间的处理 九 ACC AHA处理不稳定心绞痛和非ST段 抬高型心肌梗死指南 2007 ECG 作用和相关规定 一 初始评估和处

14、理 将ECG的作用定为 a类 3 所有院前的急诊医疗服务 EMS 人员对怀 疑为ACS的胸痛患者都应行12导ECG检查 建议最好使用带有计算机自动诊断功能的心 电图机 4 如果12导ECG显示急性心肌损伤或缺血 高 级生命支持 ACLS 人员就应将ECG传送给 预定的医疗控制机构和收治医院 2007 ACC AHA UA NSTEMI 指南 一 初始评估和处理 早期危险分层中 将心电图的作用分别定为 a 类 l 类 3 所有胸部不适 或类似心绞痛 或有疑似ACS的其他症状 的患者 在到达急诊科后应尽快行12导ECG检查 并送给 有经验的急诊医生诊断评估 时间应争取在10分钟内完成 4 如果初始

15、ECG不能明确诊断 但患者的症状仍持续存在 而且高度怀疑为ACS时 应每间隔15 30分钟做一次心电图 以便发现潜在的进展中的ST段抬高或下移 l a类 3 如果初始心电图不能明确诊断 应该加做V7 V9导联 以便 排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死 4 如果初始心电图是非诊断性的 可以采用连续12导心电图 监测代替间断12导心电图检查 2007 ACC AHA UA NSTEMI 指南 l12导心电图虽然不是完美无缺 但其作用处于 评估和处理急性心肌缺血患者决策程序中的中 心地位 l在至少2个相邻导联上ST段抬高 0 1mV的患者 中 90 以上的患者通过一系列的心肌酶测定 而最终确诊为心肌梗死

16、 这样的患者应首先考 虑为急性再灌注治疗的人选 lST段下移的患者刚开始时考虑为不稳定心绞痛 或非ST段抬高性心肌梗死 鉴别这二者最终依 赖于检测血液中心肌坏死的生物学标志物 2007 ACC AHA UA NSTEMI 指南 一一 初始评估和处理初始评估和处理 l非特异性ST段和T波变化通常被定义为ST段偏移 0 5mm 0 05 mV 或T波倒置 2mm 0 2mV 对诊断帮助不大 l 导联上孤立的Q波可能是正常的心电图 特别是在下壁任 何导联上都没有复极异常时 l胸痛患者如心电图完全正常也不能排除ACS可能性 因为 1 6 的这类患者最终被证明患有心肌梗死 定义为 NSTEM 而且至少有4 的患者被证明是不稳定心绞痛 lST段和T波变化时必须考虑其他可能的常见原因 如ST段抬 高常见于左室室壁瘤 心包炎 心肌炎 变异性的心绞痛 过早复极 左室心尖球囊综合症 Takotsnbo心肌病 和W P W综合症等 而深倒T波见于中枢神经系统疾病和用三环 类抗抑郁药或吩噻嗪类药物治疗患者 2007 ACC AHA UA NSTEMI 指南 一一 初始评估和处理初始评估和处理 l参考心电图上正