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1、123 例脑膜瘤侵袭上矢状窦显微手术治疗分析【摘要】目的 学习并掌握脑膜瘤侵袭上失状窦显微手术的方法要领。方法 通过我医院收治的侵犯上矢状窦脑膜瘤患者 23 例，进行显微镜下的手术。结果 其中型 11 例，术后 1 例轻度偏瘫，其余恢复均好；型 7 例，其中 6 例行上矢状窦破口缝合 ,1 例使用动脉瘤夹夹闭破口，术后 2 例发生上矢状窦血栓形成，静脉溶栓治疗后再通，恢复均可，生活能自理；型 5 例,均行上矢状窦缝合修补，术后 1例轻度神经功能缺失。结论 通过 23 例脑膜瘤侵袭上矢状窦显微手术治疗分析。总结上矢状窦的应用解剖特点和术后要注意的问题。合理选择手术方案，保护好回流静脉，提高显微手
2、术治疗效果更好的为患者治疗，保障术后患者的生活正常。 【关键词】脑膜瘤 侵犯上矢状窦 显微手术 矢状窦旁脑膜瘤常侵犯上矢状窦，是否完全切除窦内的肿瘤组织直接关系着肿瘤复发问题。术中如何妥善处理矢状窦，关系到手术疗效。我院自 2008 年 4 月2011 年 3 月应用显微外科手术治疗侵犯上矢状窦的脑膜瘤 23 例,取得良好的治疗效果 ,现分析报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 23 例,其中男 17 例，女 6 例；年龄 2065 岁, 平均 48.6岁；病程 5 个月2 年,平均 9.5 个月。其主要的首发症状与体征见表 1。全部患者手术前后均行头颅 CT 及 MRI 检查,
3、病理检查确诊为2脑膜瘤。肿瘤位于窦旁一侧者 19 例,跨矢状窦者 4 例。肿瘤直径最大 6.2cm,最小 2.5cm。所有患者术前行了全脑血管造影(DSA)检查，6 例术后病情变化也行了 DSA 检查。 1.2 手术方法 1.2.1 开颅部位及手术范围 依据术前检查的影像检查结果来制定开颅方案，一般情况下皮瓣应跨过中线 2cm3cm，骨瓣足够大，能充分暴露要切除之肿瘤及其蒂部，忌用线锯取中线部位骨瓣。肿瘤侵犯上矢状窦致使窦腔闭塞，骨瓣应跨越中线 3cm，充分暴露肿瘤和受侵犯的上矢状窦，骨瓣翻起时，先用神经剥离子将窦与颅骨内板分离，以免撕裂窦壁。 1.2.2 硬脑膜的处理及脑膜瘤的切除 显微镜下
4、沿瘤体与硬脑膜粘连的外侧缘 0.5cm1.0cm 处半环状剪开硬脑膜，靠矢状窦部分硬膜尽量保留，向矢状线侧翻起，翻起时注意保护硬膜下桥静脉。烧闭阻断硬膜内的脑膜瘤供血动脉，缩小肿瘤体积以便暴露清扫皮质下的肿瘤组织，高倍镜下切除与肿瘤有联系的软脑膜和蛛网膜1。若瘤体侵犯了上矢状窦侧壁形成牢固粘连，不可盲目剪断，应在瘤体大部切除后, 再电灼受侵硬脑膜，最后处理窦内残留的瘤组织并修补重建上矢状窦。 1.2.3 修补重建上矢状窦 依据肿瘤对静脉窦侵犯的不同程度，按Krause-Merrem 分型分为 3 型2 ，各型均采用相应的手术方案。型：切除脑膜瘤后，留下完整的上矢状窦壁，并烧灼与肿瘤的连3接部位
5、；型：需要切开窦腔，切除腔内的肿瘤组织，缝合修补缺口。如用动脉瘤夹夹闭破口时，注意不要引起窦腔的狭窄。型：切除侵犯的窦壁，用硬脑膜修补3。2 结果 显微手术治疗 23 例患者，按 Krause-Merrem 分型，其中型11 例，切除程度按 Simpson 分级，1 级切除 8 例(72.7%) ，2 级 3例(27.3%)，术后 1 例轻度偏瘫，其余恢复均好；型 7 例，2 级切除 5 例(71.4%)，3 级切除 2 例(28.6%) ，其中 6 例行上矢状窦破口缝合,1 例使用动脉瘤夹夹闭破口，术后 2 例发生上矢状窦血栓形成，静脉溶栓治疗后再通，恢复均可，生活能自理；型 5 例, 2
6、级切除4 例（80%） ，3 级切除 1 例（20%） ，均行上矢状窦缝合修补，术后 1 例轻度神经功能缺失； 3 讨论 3.1 上矢状窦的应用解剖特点 上矢状窦位于大脑镰上缘，前端起自盲孔，在颅内上矢状沟下方，向后走行，末端至枕内粗隆附近。上矢状窦的重要属支位于大脑半球的外侧面，上矢状窦前 1/3 段接受额极静脉、额前静脉和额中静脉的血液回流；上矢状窦中 1/3 段的管径较前段增宽，接受额后静脉、中央前静脉、中央静脉、中央后静脉和顶前静脉的血液回流；上矢状窦后 1/3 段的管径较宽，接受顶后静脉和枕静脉的血液回流4。通常，上矢状窦主要引流大脑表浅静脉、硬脑膜静脉和颅骨板障静脉的血液回流，因此
7、，当肿瘤生长致上矢状窦部分或完全闭塞时，肿瘤周围代偿性形成静脉网，各条上吻合静脉增粗，与向下方4引流的静脉吻合，最常见的 Troland 静脉、中央沟静脉与侧裂静脉、Labbe 静脉连接，分别汇入蝶顶窦、海绵窦及横窦，下矢状窦也多见扩张。硬脑膜静脉分额、顶两大干，向上与上矢状窦交通，向下的额干通过卵圆孔达翼丛或汇入蝶顶窦和海绵窦，顶干多经棘孔入翼丛流向蝶顶窦和海绵窦。此外，血液还可以通过增粗的顶导静脉或板障静脉引流至头皮静脉5。我们必须熟练掌握上矢状窦的静脉回流及代偿特点，才能很好结合术前 DSA 检查，合理选择手术方案，保护好回流静脉，提高显微手术治疗效果。 3.2 术后要注意的问题 我们认
8、为术后的治疗亦不容忽视。术后通常将病人的头轻微抬高有利于颅内静脉回流。苏醒比较困难的病人，要给低剂量的镇静药物治疗，更严重尤其是呼吸障碍的病人，行插管辅助通气，有利于防止脑肿胀。上矢状窦重建后，窦内静脉血栓形成易发生，一旦发生后果严重，权衡利弊积建议积极行预防性抗凝治疗6。尽管术后行预防性抗凝治疗, 型中仍有 2 例发生了窦内血栓形成，积极静脉溶栓后再通，术后生活均能自理。尽管该治疗有一定的风险，但因肝素治疗引起的脑出血并不多见。在本组病例中，抗凝治疗取得了良好的预防血栓作用，减少并发症提高了手术治疗效果。 参 考 文 献 1Bederson JB, Eisenberg MB. Resecti
9、on and replacement of the superior sagitlal sinus for treatment of a parasagittal meningioma.Neurosurgery, 1995,374, 37(4) :1015-1019. 52孙才兴,谢尚闹, 孟旭莉.巨大矢状窦、镰旁脑膜瘤的外科治疗J中国肿瘤, 2005,(04). 3万志先.王雄伟. 董元训.王旭光.吴胜梅.朱耀明. 脑膜瘤侵袭上矢状窦的显微手术治疗M.广东医学 2009(12)03. 4齐铁伟,田作军, 石忠松,郭少雷,李兴, 陈晓雷 ,陶瑜,黄正松.静脉窦旁和颅底中央区脑膜瘤栓塞和非栓塞的对比性研究J中国神经精神疾病杂志.2005(03). 5李定君,游潮, 陈礼刚,董劲虎,杨福兵, 詹书良 .巨大富血脑膜瘤显微外科治疗J.中国神经精神疾病杂志 .2005 (04). 6查云飞,孔祥泉, 杨建勇,刘定西,冯敢生.上矢状窦旁脑膜瘤侵犯静脉窦的三维对比增强 MR 静脉血管成像J. 中国临床医学影像杂志,2007(07).
