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1、单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 房 室 肥 大 enlargement hypertrophy of atrial or ventricular 淮河医院 心房 心室肥大或肥厚是由于心脏 的负荷过重引起的 是各种器质性心 脏病的后果 当心脏肥大达一定程度 时 可表现心电图异常 心电图改变与下列因素有关 1 心房扩大引起心房肌纤维增粗拉长 导致心房肌综合向量发生改变 2 房间传导束牵拉 损伤而发生功能性 改变 导致整个心房肌除极综合向量及除 极时间发生变化 心电图上主要表现为P波振幅 除极时间 的改变 心房肥大的心电图改变 一 心房肥大 atrial enlargem
2、ent 一 右心房肥大right atrial enlargement 正常心房激动形成P波 右房先激动 形成P波的前半部 左房后激动 形成P波 的后半部 当心房肥大时其除极向量增大 传导时间延长 往往与左房后除极的时 间重叠 故总时间不延长 只表现电压增 高 nECG表现 P波高而尖 0 25mv 主要表 现在 aVF导联 又称肺型P波 nV1导联P波直立时 0 15mv 双向时代数和 0 20mv nP波电轴右移超过75度 右房扩大诊断要点 1 aVF导联中P波异常高尖 电压 超过0 25mv 2 aVL导联中P波低平或倒置 3 V1 V2导联中P波形态不定 多高尖耸立 少数呈现低平或倒置
3、 4 P波时间仍在正常范围内 由于左房后除极 故左房肥大时主要表 现时间的延长 使P波时间增宽大于或等于 0 12秒 呈双峰型 峰距大于或等于0 04秒 临床上见于风心病的二尖瓣狭窄 故称二 尖瓣P波 左心房肥大 left atrial enlargement left atrial enlargement ECG表现 主要表现在 aVL导连 上 P波时限增宽 P 0 12s 在V1导连上P波常呈正 负双向 负向波的时间乘以深度称P波的终末电 势 PtfV1绝对值 0 04mm s 左房扩大诊断要点 n1 aVL导联P波增宽 超过0 12秒 n2 P波多呈双峰型 第二峰常较第一峰大 峰 间距大
4、于0 04秒 n3 V1导联中P波可呈双向波 终末负向部分明 显增宽 振幅增大 V1导联中P波终末电势 Ptf V1 增大 nPR段缩短 P波时间与PR段时间之比大于1 6 左房及右房双房肥大 n心电图可见既异常高大 又增宽呈双 峰型的P波 常见于风湿性心脏病及某 些先天性心脏病 心 室 肥 大 ventricular enlargement or hypertrophy 心室肥大或肥厚的心电图改变 心电图改变与下列因素有关 1 心肌纤维增粗 截面积增大 心肌除极时电 压增高 表现QRS电压增高 2 心室壁增厚 心腔扩大 心肌细胞的变性使 传导功能底下 使心肌激动时间延长 表现QRS时 间延长
5、 3 心室壁的增厚 心肌相对供血不足 引起心 肌复极顺序异常 表现S T和T的异常 一 左心室肥大 left ventricular enlargement n 正常左心室位置偏向左后 左心 室明显比右心室厚 所以正常左心室 的综合向量占优势 当左心室肥大时 优势就更突出 心电图上可有以下表现 1 QRS电压增高 在胸导V5 V6的R波大 于2 5mV 或V5的R波 V1的S波 男 大 于4 0mV 女 的大于3 5 mV 导联R大于1 5 mV aVL的R大于1 2 mV aVF的R大于2 0 mV 或 的R S大于2 5 mV 2 QRS时间的延长达 0 10 0 11秒 一般不 超过0
6、12秒 3 心电轴左偏 一般不超过 30度 4 ST T改变 在以R为主的导联S T下移 T波 低平或倒置 以S为主的导联S T上移T波直 立 只有电压增高为左心室肥大 同时伴 有ST T改变为左心室肥大伴劳损 n 以上表现其主要条件必须有一项或几项 QRS电压增高 伴其他一条可诊断左心室肥 大 如无电压增高其他3条具备不能诊断 符合条件越多 诊断越可靠 如仅有V5的R 波增高 称左心室高电压 应结合临床 如为高血压病人 提示有左心室肥大的可 能 1 QRS波群电压的改变 1 RV5或RV6电压超过2 5mv 2 RV5 SV1综合电压超过4 0mv 女性超过 3 5mv 3 R 电压超过1
7、5mv 4 R S 综合电压超过2 5mv 5 RaVL电压超过1 2mv或RaVF电压超过 2 0mv 左室肥厚的诊断要点 2 QRS间期时间的变化 QRS间期延长超过0 10秒 但一般仍小于0 12s 3 ST T改变 1 V5 V6 aVL或aVF导联ST段下移超过 0 05mv T波低平 双向或倒置 2 TV5或TV6低于同导联中R波电压的1 10 3 V1导联ST段上移 T波多高耸或直立 4 QRS电轴常显示电轴左偏 二 右心室肥大 right ventricular enlargement 右心室厚度仅有左室厚度的1 3 当右室 厚度非常明显时 才能在心电图上显示出 来 所以心电图
8、对诊断右心室肥大不敏感 但阳性率较高 1 高电压 V1的R 波增高 R S 1 V5的S波加深 R S 1 严重的肥厚在V1可出现qR波 V1的R V5的S大于1 05mV 重度大于 1 2mV aVR的R大于0 5mV R Q或R S 1 心电图表现如下 n2 心电轴右偏在90度以上 重者达110 度 n3 继发ST T改变V1 V2 ST压低 T 波倒置 n 有些右心室 如肺心病 表现为V1 V6 的S波加深内呈极度的顺钟向转位 诊断右 心室肥厚 以心电轴右偏为主 结合V1的 QRS形态 ECG诊断右肥不敏感 但准确度 较高 右室肥厚的诊断要点 1 QRS波群电压的改变 1 V1 R波增高
9、 1 0mv R S大于1 aVR R波增高 0 5mv aVR导联R S大于1 V5 S波加深 R S小于1 2 RV1 SV5超过1 05mv或1 2mv 3 重度肥大时 V1可呈qR波形 4 重度肥大时 可有显著顺钟向转 位 V1至V4甚至V6均呈rS波形 2 QRS间期时间的变化 QRS间期多正常 右室壁显著肥厚者 QRS间期可超过0 10秒 3 ST T改变 1 V1 V2 V3导联中ST段下移超过0 05mv T波倒置 2 导联亦多出现ST段下移及T波 低平或倒置 3 V5导联ST段上移及T波高耸直立 4 QRS电轴常显示电轴右偏 重度在 110度以上 三 双心室肥大 bivent
10、ricular enlargement nECG可有以下三种表现 1 ECG大致正常 由于左 右心室同时增大 向量互相抵消 2 表现一侧心室肥大 而另一侧被掩盖 通 常左室肥大易表现出来 3 双侧心室肥大同时表现出来 V1高R 电 轴右偏 V5高R 电轴左偏 n但结合电轴偏移情况及波形改 变仔细分析仍有可能判断出左室 肥大与右室肥大 本节课重点 1 掌握左 右心房肥大的心电图诊断标 准 2 掌握左 右心室肥大的心电图诊断标 准 第四节 心肌缺血与ST T改变 charge between myocardial ischemia and ST T n由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄 引起 冠状动脉
11、供血不足 当心肌某部位缺血时 可影响心肌的正常复极 所以在缺血区 的导联上发生ST T异常 根据心肌缺血的严重程度 持续时间 发生部位不同 心肌缺血的心电图改变 分为以下两种类型 一 心肌缺血的心电图类型 1 缺血型改变 正常情况下 心肌的复极是从心 外膜开始向心内膜推进 当发生心肌 缺血时 首先是复极波发生改变 就 是T波的变化 根据心肌缺血的深度不 同 分为心内膜和心外膜缺血 n 1 心内膜下心肌缺血 使心内膜下心肌 复极更迟 心内膜原来与心外膜复极时抗 衡的向量减少或消失 使心外膜的T向量增 加 而出现一个与QRS方向一致的高大的T 波 如缺血发生在下壁 在 aVF导 联表现T波高大 心
12、内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立 n 2 心外膜下心肌缺血 包括透壁型缺血 则引起复极顺序的逆转 由心内膜先 开始复极 而缺血的心外膜心肌尚未复极 所以心外膜仍呈负电位 而面向缺血区 的导联记录出倒置的T波 如缺血发生在下 壁导联 在 aVF导联出现一个倒置 的T波 心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置 2 损伤型心电图改变 包括透壁心 肌缺血或透壁心肌梗塞 心肌缺血时除可出现T波的改变外 还 可出现ST段的改变 主要表现是S T段的升高或压低 n在心电图上典型的缺血型ST改变 往往表现 为ST呈水平和下垂形下移 0 1mv n 当心肌受损伤时 S T向量从正
13、常心 肌指向损伤心肌 心内膜下心肌损伤时 S T向量背离心外膜面而指向心内膜 所以描记的S T段是压低的 心外膜下心 肌损伤时 S T向量指向心外膜面 所以 描记的S T段是升高的 近年来 又提出 损伤电流 的学说 n 当典型心绞痛发作时 缺血区心肌细 胞缺氧 大量钾离子自细胞外进入细胞 内 导致细胞内钾离子增加 细胞内钾 离子浓度升高 细胞膜出现 过度极化 与周围极化相对较低的未损伤心肌形 成 损伤电流 使缺血部位导联上表 现ST压低 n 变异型心绞痛主要因为冠脉痉挛性狭窄引 起心肌急性严重缺血 细胞膜部分丧失维 持细胞内外钾离子浓度差的能力 使缺血 区细胞膜极化不足 与周围未损伤区形成 损
14、伤电流 使缺血部位导联上表现为 ST段抬高 n临床上 发生透壁性心肌缺血时 心电图 往往表现为心外膜下缺血 T波深倒置 或 心外膜下缺血 ST段抬高 这种现象可 归为以下原因 1 透壁性心肌缺血时 心 外膜缺血范围大于心内膜 2 探测电极靠 近心外膜 因此透壁性心肌缺血主要表现 为心外膜缺血型改变 n心肌缺血的心电图改变主要是ST T异常 出现这种改变多见于心绞痛 n1 典型心绞痛发作时常引起S T段水平压 低大于或等于0 1mv或T波倒置 n2 持续的S T压低或T波倒置见于慢性冠心 病 n3 慢性冠状动脉供血不足 常引起T波倒 置 n 二 临床意 义 n4 当冠心病出现深倒置的T波并双肢对称 称冠状T 波 提示心外膜心肌或透壁性 心肌缺血 或心内膜下心梗 n5 当心绞痛发作伴持续性S T升高 提示 可能发生心肌梗塞 三 鉴别诊断 n出现ST T改变并非冠心病所特有 其他心 血管疾病也可出现 如心肌炎 心肌病 心包炎均可出现 低血钾 高血钾 心脏 肥大等均可出现 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
