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1、呼吸系统疾病 【本篇疾病的类型 】 1.肺部感染性疾病：一般感染的肺炎、肺脓肿和支扩、特殊感染的肺结核 2.通气功能障碍性疾病： 阻塞性通气功能障碍：可逆的支气管哮喘、不完全可逆的 COPD 限制性通气功能障碍：肺间质病 3.顺序进展性的一组疾病：慢支、COPD 、肺心病（代偿期和失代偿期） 4.肺血栓栓塞症 5.胸膜腔疾病：气胸和胸腔积液 6.呼吸功能衰竭 肺部感染性疾病：肺炎、肺脓肿和支气管扩张 。要点在于病原体的类型和疾病的鉴别诊断 肺部感染性疾病 ：肺炎、肺脓肿和支气管扩张 。要点在于病原体的类型和疾病的鉴别诊断 一、 病因分类 （一）细菌性肺炎 （二）非典型病原体所致肺炎 （三）病毒
2、性肺炎 （四）真菌性肺炎 （五）其他病原体所致 （六）理化因素所致肺炎 二、解剖分类 （一）大叶性（ 肺泡性）肺炎 病原体由肺泡引起炎症，经肺泡间孔（ Cohn 孔）向其他肺泡扩散。典型者表现为肺实质炎症，致病菌多为 肺炎链球菌 （二）小叶性（ 支气管性 ）肺炎 常继发于其他疾病，由肺炎球菌、葡萄球菌等引起，经小气道入侵，引发细支气管、终末细支气管及肺泡炎症。 气道内有分泌物，可闻及湿啰音，无实变体征。肺下叶常累及 （三） 间质性肺炎 患病环境分类 （一）社区获得性肺炎（ CAP）： 肺炎球菌 （二）医院获得性肺炎（ HAP）： 肺炎克雷伯 无感染高危因素者， 多为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金葡
3、菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯等。 有感染高危因素者多为 铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯等。 2012.65 支气管扩张症合并感染的常见病原体不包括： A.肺炎链球菌 B. 流感嗜血杆菌 C. 铜绿假单胞菌 D. 肺炎支原体 临床表现 症状 ：变化很大，可轻可重。常见症状为咳嗽、咳痰、或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰， 伴或不伴胸痛 。大多数患者有发热，可有呼吸困难、呼吸窘迫等。 体征：可不明显。 肺实变：叩诊浊音，语颤 增强和 支气管呼吸音，也可闻及湿啰音 。 胸腔积液：叩诊 浊音，语颤 减弱 ，呼吸音 减弱 必备的知识点： 1四种呼吸系统疾病的体征：肺实变、胸腔积液、肺气肿和气胸 。
4、支气管呼吸音的产生及常见的疾病：大叶性肺炎、心包积液、胸腔积液 2 支气管扩张：咳、痰、血（体会：干性支扩） 3 肺脓肿：痰出热退！ 4 杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌、 SIE 等（慢支并没有） 5 咯血：支扩、肺脓肿、肺结核、二狭和支气管肺癌等 三、肺结核 要点有三： 1.凃阳和菌阳：看开放还是活动 2.原发和继发：看部位和临床表现 3.结核病的治疗：常有药及其副作用 标准化疗方案：强化期 +巩固期 初治活动性结核： 2+4（月）和 4 联 +2 联 复治凃阳肺结核： 2+4 或 2+4 再+610 （月）和 5 联+3 联（药敏是关键） 耐多药肺结核： 8+12 或以上，强调合理的配伍
5、 结核病的发生和发展 病原体 临床特点 X 线特点 治疗 肺炎链球菌 寒热、肺实变征 铁锈色痰 大片致密阴影 支气管充气征 青霉素 金葡菌 寒热、 脓血痰 多发斑片影 空洞、 脓胸 半合成 青霉素 肺炎克雷白杆菌 寒热、全身衰弱 砖红色胶冻状痰 肺实变多发小空洞 叶间裂下移 头孢三代 喹诺酮类 军团菌Legionella 高热、肌痛 相对缓脉 双下肺小斑片影 进展快 红霉素 支原体Mycoplasma 小流行、发热 肌痛、头痛（鼓膜炎） 双下肺小斑片影 阿奇霉素 念珠菌Monilia 冷热、白色拉丝痰 双肺纹重 多发斑片影 氟康唑 病毒 发热 呼吸窘迫 小片或大片浸润 肺间质纤维化 利巴韦林
6、（一）原发感染 ： 原发综合征 （二）结核病免疫和迟发性变态反应：主要为细胞免疫，体液免疫的作用不重要。 Koch 现象：机体对结核杆菌再感染和初感所表现的不同反应的现象。再感染后，机体反应速度快而轻，预后好。较快的局部红肿和表浅溃疡是由 结核菌素诱导的 迟发性的变态反应 的表现。机体对结核杆菌的控制使其不至扩散以及愈合快等是 免疫力 的反映。 原发型肺结核 临床特点 原发型肺结核好发于儿童，也可见于边远山区、农村初次进入城市的成人； 大多数患者症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、食欲不振、体重减轻，数周好转，或无任何症状； 大部分患者病灶逐渐 自行吸收或钙化，但少数可因病灶靠近胸膜，
7、在机体处于高敏状态时发生 结核性胸膜炎 ，极少数在机体抵抗力低下时可发生 干酪性肺炎，血行播散型肺结核 等。 继发性结核 内源性复发和外源性重染。继发性结核病与原发性结核病有明显的差异。继发性者有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性。 继发性肺结核的发病有两种类型： 发病慢，临床症状少而轻，多发生于 肺尖部，涂阴，预后好。 发病快，临床广泛扩散，涂阳。 2011.166 原发性肺结核的病理特点： A. 病灶多位于肺尖部 B. 常循血道播散 C. 常循淋巴道播散 D. 常为浸润型肺结核 2012.170 继发性肺结核的好发部位为： A上叶尖后段 B下叶后基底段（吸入性肺脓肿） C右中叶或
8、左舌叶（支气管扩张） D下叶背段 四、通气功能障碍性疾病： 阻塞和限制的区别在于：残气量、肺总量和残气量 /肺总量比值；另外阻塞性疾病还有明显的一秒量的下降！ 1）阻塞性：可逆的支气管哮喘和不可逆的 COPD。看支气管舒张实验 2）限制性：肺间质性 疾病（velcro 啰音）。 本组疾病的关键在于支气管哮喘。 支气管哮喘 要点在于分级和对疾病进程的判断： 1 看酸碱：呼碱、呼酸、呼酸合并代酸和呼酸合并代酸失代偿。设想重症哮喘还是哮喘么？ 1） 典型的急性二型呼衰（注意肺心病的慢性二型呼衰：呼酸合并代碱） 2） 重症哮喘的一个亮点：奇脉（又叫吸停脉！） 3） 呼衰的治疗要点在于：改善通气！（肺心
9、病的要点在于抗感染） 4） 呼碱：轻症哮喘、 ARDS、肺间质病和肺血栓栓塞 5） 关于代偿和失代偿：看 PH，具体看心率大于 120，血压不稳定，奇脉消失！ 2 看说话的方式 ：一句话、半句话、一个字、一个字没有 3 检查：看激发试验和支气管舒张试验 4COPD 、支气管哮喘和老年肺气肿：肺功能改变的不同 COPD： 静态顺应性增大；动态顺应性下降 支气管哮喘： 静态顺应性不变；动态顺应性下降 老年肺气肿： 静态顺应性增大；动态顺应性不变 另：COPD 注意，一秒率定性；一秒量定量！ 慢支、COPD 、肺心病（代偿期、失代偿期） 本组疾病的要点在于肺心病。注意这组顺序性发生的疾病，每一次的改
10、变的标志： 慢支 COPD：慢支加 肺功能的改变（一秒率小于 70%） 肺心病： COPD 加心脏的形态或功能变化（比如肺型 P 波等心电图变化；或超声、 X 线显示右心肥大）。特别是肺心病的失代偿期：心衰（慢性右心衰） +呼衰（慢性二型呼衰）。病理机制在于肺动脉高压，治疗在于抗感染。严重并发症在于肺性脑病！（ COPD 为肺大泡，自发性气胸） （一） 肺、心功能代偿期 症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降等 体征：可有不同程度的发绀和肺气肿体征。 心音遥远， P2 A2,三尖瓣区可出现收缩期杂音或 剑突下心脏搏动增强 ，提示有右心室肥 厚。 可有 : ）颈静脉怒张
11、， ）肝界下移（ 肺气肿导致膈下降所致）。 （二）肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭 ）症状： 呼吸困难加重 ，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降及肺性脑病等表现 ）体征：明显发绀，球结膜充血、水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射，因 高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现 ，如：皮肤潮红、出汗等。 右心衰竭 ）症状：气促更明显、心悸、 消化道症状 。 ）体征：发绀更明显， 肝大且有压痛，肝颈静脉反流征阳性等 2007.A 62 慢性肺心病心功能代偿期除了有 COPD 的临床表现外，还可有的体征是 A 肝颈静脉反流征阳性 B 剑突下心脏收缩期搏动 C 舒张期奔马律 D 腹腔积液征 1X
12、 线检查：肺心病线表现 肺动脉高压征： 右下肺干增宽，横径 15mm； 右下肺干与气管横径比值 1.07； 肺段明显突出或其高度 3mm； 右前斜位，肺园锥部突出 7mm。 右心室增大征： 正位：心界向左扩大，心尖园隆上翘 ； 右前斜位：心前间隙缩小或闭塞。 2 心电图检查：肺心病心电图诊断标准 主要条件： 电轴右偏，额面平均电轴 90； 重度顺钟向转位； 肺型波，波高度 0.25mv； Rv1Sv 5 1.05mv。 次要条件： 右束支传导阻滞； 低电压。 （三）超声心动图 左、右心室内径比值小于；右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大 等指标可诊断慢性肺心病 （四）血气分析 肺心病肺功能失代偿
13、期时可出现 低氧血症或合并高碳酸血症 （五）血液检查 红细胞、血红蛋白可升高，全血粘度及血浆粘度可增加；合并感染时白细胞可有变化等。 （六）其他 肺功能的检查、细菌学检查等 （一） 急性加重期的治疗 ： 1 控制感染 2 氧疗：通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留等 3 控制心力衰竭： 利尿剂： 机理：降低 心脏前负荷 ，减少血容量。 原则：作用轻，剂量小 副作用：电解质紊乱，痰液粘稠，血液浓缩 强心：特点是两差一多（ 疗效差，耐受性差，心律失常多 ） 原则：小剂量：常规量 快速：作用快，代谢快。毒，西地兰 指征 ： 感染已控制，利尿效果不好 心衰表现为主，感染不明显 急性左心衰 2006.A
14、64慢性肺源性心脏病急性加重期应用利尿剂，可能引起 A代谢性酸中毒 B呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 C呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 D呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 E呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 临床常见的医源性碱中毒的原因： 1 通气过度 2 利尿剂之后，补钾不及时 3 不恰当的给与碱性药 170 患者，男 ， 65 岁。慢性咳嗽，咳痰 20 年，伴喘息 7 年，加重一周。吸烟 40 年， 1包/天。查体：两肺可闻及干、湿啰音，心律 整。动脉血 气分析示： PH7.28， PaO2 52mmHg，PaCO2 76mmHg。可 采用的治疗方法有 A无创 机械通气治疗 B 5%碳酸氢钠 40ml
15、 静注 C低浓度 吸氧 ，一般不超过 33% D使用洛贝林或尼克刹米 4、肺血栓栓塞症（呼吸内科的独立考点） 体会这个病学习的最大特点在于：看血压，血压低的大面积；大面积就要溶栓（ r-tPA），溶栓的时间窗 2 周 诊断的手段： CTPA 并没有专属的特异性表现；如果非要找出来看看，那也就是急性的右心衰值得关注了，体会突然的颈静脉怒张！（心包压塞也是如此） 典型的一型呼衰，低氧 合并低碳酸血症， VA/Q 比值的极端改变等。主要的线索在于会产生下肢深静脉血栓的病史。 2011.61.患者，男， 72 岁，患有高血压、心绞痛 2 年， 20 小时前经股动脉途径行冠状动脉造影显示：升主动脉明显扩张，左前降支 95%阻塞，半小时前患者起床后突感胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇发绀，血压 70/50 mmHg,颈静脉明显充血，血气 PaO245mmH
