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1、一例食管癌根治术后 并发乳糜胸患者的护理查房 胸心外科I 1 食管癌 贲门癌术后并发乳糜胸是比较严 重的并发症 多因伤及胸导管所致 乳糜胸多发生在术后2 10天 2 胸导管的解剖 胸导管为体内最大的淋巴管 全长约30 40cm 主要功能是收集淋巴液进入淋巴循环的重 要器官 通常起于第一腰椎前方的乳糜池 向上穿 膈的主动脉裂孔进入胸腔 在食管后方沿 脊柱的右前方上行 至颈根部呈弓状弯向 左侧注入左静脉角 3 胸导管的解剖 胸导管引流横膈以下及膈上左半侧的淋巴 液 据研究 人体摄入脂肪的60 70 由 黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池 肠 源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而 呈乳白色 它们经胸导
2、管注入体循环 胸 导管乳糜流量及性状随饮食而变 通常每 小时约60 100ml 日总量约1 5 2 5 L 进 食含脂肪食物时 流量增多并呈乳糜状 饥饿或禁食时则量少 较亮 4 解剖图 5 乳糜胸的定义 定义 乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚 称 之为乳糜胸 其主要是由于胸导管或其分 支破损 乳糜也溢漏至胸膜腔所致 6 乳糜胸发病的原因 大致可分为两大类 一 外伤性胸部外伤或者胸内手术如食管 主动脉 纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其 分支的损伤 使乳糜液外溢入胸膜腔 有时脊 柱过度伸展也可导致胸导管破损 二 梗阻性胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤 肺癌或 食管癌压迫胸导管发生梗塞 梗阻胸导管的近 端因过度扩张
3、 压力升高 使胸导管或其侧支 系统破裂 丝虫病引起的胸导管阻塞目前甚为 罕见 7 乳糜胸发病的原因 其他原因引起的乳糜胸甚为少见 纵隔或肺 淋巴管的先天性异常 偶尔见于新生儿的 乳糜胸病例 极少数肝硬化门静脉高压病 例 因血栓或其他原因产生身体上部大静 脉梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴 液的渗出 可能造成一侧或双侧乳糜胸 8 乳糜胸的诊断 胸闷 气促 有胸腔积液的体征 胸腔穿刺可抽出乳白色的液体 9 乳糜液的成分与性状 乳糜液主要来源于肠道 肠道淋巴液中所 含的脂肪使乳液有典型的症状 即呈 牛乳 状 禁食的情况下胸导管的淋巴液是清亮 的 在进食脂肪食物后胸导管内的淋巴液 变成乳白色 正常乳
4、糜液的成分包括脂肪 蛋白 糖 电解质 淋巴细胞 抗凝血酶球蛋 凝血 酶原 纤维蛋白原 10 11 乳糜胸的治疗 1 治疗原发病 例如淋巴瘤 淋巴管肌瘤 病 胸导管淋巴管炎 2 低脂饮食或禁食 3 静脉补充脂肪乳 白蛋白等 4 胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流 5 经内科治疗无效者可行手术治疗 12 并发症 营养不良 13 病例介绍 患者一般情况 姓名 陶尚才 性别 男性 年龄 62岁 入院时间 2013年04月06日 手术时间 2013年04月16日 14 主诉 进食后梗咽感一月余 15 现病史 患者约一月前无明显诱因下出现进食干饭 后哽咽感 半流质无明显不适 在当地医 院查胃镜示 食管中段鳞癌
5、为进一步治 疗 来我院就诊 16 过去史 疾病史 用药史 手术史 过 敏史 疾病史 无 过敏史 否认药物和食物的过敏史 17 家族史 否认家族性遗传性疾病史 18 日常生活规律及自理程度 饮食情况 平时饮食规律 以米面为主 一日三 餐 休息与睡眠情况 睡眠每天6 7小时 排泄情况 大便隔日1次 尿量1300ml 日 日常活动与自理情况 平时活动不多 在家看看 电视 能自主活动 自理能力三级 嗜好 有吸烟史30年 20支 日 已戒烟两星期 适龄结婚 配偶体健 19 心理社会资料 心理 感觉病情较重 焦虑 缺乏疾病相 关知识 担心疾病预后 家庭关系 适龄结婚 配偶体健 与子女 关系和谐 20 实验
6、室及其他诊断性检查 心电图示 窦性心动过缓 电子胃镜 外院 示 食道中段28 30cm鳞 形细胞癌 21 住院过程 患者入院后完善各项检查 予以术前准备 于2013 04 16在全麻下行胸腹腔镜食管 癌根治术 食管胃颈部吻合术 手术顺利 安返病房 带回胸管一根在位 畅 胃管 鼻肠管各一根在位畅 颈部引 流管一根在位 留置尿管一根在位畅 22 住院过程 04 20 术后第四天 胸腔引流出约100ml 淡红乳糜样液体 医嘱给予乳糜试验定性 检查 2013 04 24置入右侧锁骨下深静脉置管 23 目前的主要治疗方案 禁食 卧床休息 吸氧 营养支持 全胃肠外 血浆 白蛋白支持 抗炎治疗 雾化治疗 2
7、4 目前主要护理诊断1 潜在并发症 吻合口瘘 乳糜胸 护理措施 1密切观察患者有无呼吸困难 胸腔积液及全 身中毒症状 2告之患者术后禁食的重要性 3观察胸腔引流管的引流的量 颜色及性质 25 目前主要护理诊断2 潜在并发症 感染 护理措施 1保持床单的整洁 干燥 2监测病人受感染的症状 体征 3指导病人 家属识别感染的症状和体征 4禁食期间加强口腔护理 5加强各管道的护理 保持引流管通畅 局 部伤口清洁干燥 6遵医嘱应用抗生素预防感染 26 目前主要护理诊断3 营养失调 低于机体需要量 与术后进食受 限 并发乳糜胸有关 护理措施 1禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持 2必要时给予血浆 蛋白 3监测
8、患者的营养指标 以评估营养状况 27 目前主要护理诊断4 活动无耐力 与营养失调有关 护理措施 1评估和记录病人对所有活动的耐受水平 2在病人进行活动时若出现脉搏加快 呼吸困 难 发绀 疼痛 出汗 应立即停止活动 吸氧 3与病人和家属一起制定计划 以促进独立完 成生活自理所需的一切活动 28 目前主要护理诊断5 清理呼吸道无效 与切口疼痛及肺部感染有 关 护理措施 1评估记录痰液的颜色 量 粘稠度 2遵医嘱给予雾化吸入 定时给予翻身 排背 3指导患者进行有效咳嗽 咳痰时可用手按住 伤口 以免震动伤口引起疼痛 4遵医嘱给止疼药 5必要时给予吸痰 29 目前主要护理诊断6 焦虑 与躯体症状有关 护理措施 1评估和记录病人的焦虑程度 识别来源 2帮助病人转移注意力 3与病人进行情感交流 取得病人的信任 鼓 励其发泄心中的不满 4积极采取有效措施减轻病人的躯体症状 5提供安静的环境 保证充足的睡眠 30 谢谢您的聆听 31 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好 32
