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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 浅谈如何开展中药 处方点评 n临床药学室 刘睿 n2013 12 26 一 前言 二 我院目前开展的中药处方 点评内容以及情况 三 中药处方点评实施的要点 主要内容 一 前言一 前言 n中药临床药学是中药药物与中医临床密切结合而发 展起来的 它是以中医药理论为指导 中药的临床应 用和多种监测为手段 研究中药的体内作用机理 以 及如何发挥最大治疗作用的一门学科 n中药临床药学 就其属性来说 它是临床药学下面 的分支学科 n其研究重点是中药临床合理用药的问题 中药临床药学的任务中药临床药学的任务 参与临床合理用药 处方点评 药物相互作用和配
2、伍的研究 临床试验及药物评价 临床治疗药物的监测 药物情报的收集与咨询服务 药效和不良反应 监测 药代动力学及生 物利用度监测 开展中药处方点评的意义开展中药处方点评的意义 nWHO组织的一项调查表明 全球有三分之一的患者死 于不合理用药 而不是疾病本身 随着中药自身优势 的凸显 大量的成方被应用 药物品种不断增加 新 剂型不断推出及中西药联用的增多 中药的合理应用 问题也日益突出 目前中药 中成药临床应用中存在 不合理应用的问题与西药相比有过之而无不及 处方 点评作为对不合理用药进行的一种干预方法 对于确 保药物的合理使用发挥了积极而重要的作用 二 我院目前开展的中药处方 点评内容以及情况
3、1 中药饮片处方点评 2 中成药处方专项点评 中药处方点评常见问题 1 前记中未写临床诊断或临床诊断不全 2 处方中脚注未注明特殊处理方法 如先煎 后下 烊化 包煎 另煎等 3 处方超过7日用量无注明理由 4 未注明用法服法 5 开具功用类似的中成药 6 不符合辨病论治原则选用中成药 中药处方点评常见问题 7 不符合辨证论治选用中成药 8 超剂量用药 9 不恰当的配伍 二 我院目前开展的中药处方 点评内容以及情况 近年来有所改善的问题 1 诊断书写 2 处方超7日用量 3 未注明用法用量 4 类似功用中成药的联合应用 三 中药处方点评实施的要点 n点评用药是否符合辨证施治的原则 n点评药物配伍
4、是否合理 n点评是否超剂量用药 n点评是否超时间用药 n点评是否超禁忌用药 n点评中药注射剂的使用是否合理 点评用药是否符合辨证施治的原则 n辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本 原则 它贯穿于中医治疗疾病的全过程以及各个 方面 n 中药是以中医药理论为基础发展而来 辨 证施治是中医学的精髓 是临床应用中药的根据 因此 要合理使用中药 必须辨证 体现中医辨 证用药的特点 点评用药是否符合辨证施治的原 则 l中药的使用是要 求对证 l同一种病 证型 不同 用药不同 同病异治 l不同的病 证候 相同 用药相同 异病同治 中药与西药 用法上有所不同 l西药的使用是对病 l什么病用什么药相 对而言比
5、较明确 点评用药是否符合辨证施治的原 则 感冒分型用药 风寒型感 冒 选用风寒感冒颗粒 荆防颗粒 伤 风感冒颗粒 九味羌活颗粒等都具 有疏风散寒作用的中成药 风热型感 冒 选用银翘解毒片 桑菊感冒片 风 热感冒颗粒 银柴颗粒等具有疏风 清热作用的中成药 如果用错 则会加重病情 点评用药是否符合辨证施治的原 则 咳嗽分 型 症状用药 寒咳 外感风寒犯肺咳嗽 咳嗽 痰稀色白 口不渴 或兼有 头痛 寒热 宜选用杏苏散 消咳喘胶囊 等 热咳 外感风热伤肺咳嗽 咳嗽 痰黄稠 或兼见发热 口渴 脉浮数 宜选用桑菊饮 葶贝胶囊 蛇胆川贝液等 点评用药是否符合辨证施治的原则 n针对当前使用中成药缺乏辨证用药的
6、弊端 由卫生部颁布 实施的 全国中医医院分级管理标准 中 第一次明确提 出了 辨证使用中成药率 这一概念和要求 这一规定 对于正确合理使用中成药将起到非常重要的指导作用 具 有深远的历史意义 必将极大地推动中成药辨证施治的进 程和普及 n中药用之得当 可迅速奏效 反之 轻者浪费药品和贻误病 情 重者出现药物不良反应 甚至危及患者生命 因此中成 药能否辨证用药是直接关系到临床治疗效果和用药安全 的重要问题 点评药物配伍是否合理 n不合理配伍 配伍禁忌 主要是指某些药 物在配伍中能产生毒性或较强的副作用 或使药物疗效降低 而不能同时服用 n主要包括 n中药与中成药 中成药与中成药的配伍禁 忌 应遵
7、循 十八反 与 十九畏 的原则 n中成药与西药的配伍禁忌 n含西药成分的中成药与西药的配伍禁忌 点评药物配伍是否合理 十八反 本草明言十八反 半蒌贝蔹及攻乌 藻戟遂芫俱战草 诸参辛芍叛黎芦 十九畏 硫磺原是火中精 朴硝一见便相争 水银莫与砒霜见 狼毒最怕密陀僧 巴 豆性烈最为上 偏与牵牛不顺情 丁香莫 与郁金见 牙硝难合京三棱 川乌草乌不 顺犀 人参最怕五灵脂 官桂善能调冷气 若逢石脂便相欺 大凡修合看顺逆 炮 滥炙博莫相依 二 点评配伍联用是否合理 二 点评配伍联用是否合理 n对常见不合理联用的中西药物配伍后出现的不正常的 现象 结果及配伍机理进行了总结 发现主要有以下 几个方面 二类药物毒
8、性相类似 合并用药后出现 毒副作用的同类相加 l如地榆 虎杖 五倍子等含鞣质的 中药与四环素 利福平等西药 二者均有肝毒性 产生有毒的化合物 l含雄黄 信石等含砷中药及制剂 牛黄解毒丸 六神丸等与硝酸盐 硫酸盐同服 在体内砷氧化成 有毒的三氧化二砷 可引起砷中毒 二 点评配伍联用是否合理 二 点评配伍联用是否合理 中药能增加 西药的毒副作用 l如杏仁 桃仁 白果等含氰苷的中药可加重 麻醉 镇静止咳药如硫喷妥钠 可待因等呼吸 中枢抑制作用 使副作用增加 严重的可使 病人死于呼吸衰竭 l如麻黄 含钙离子的矿物药如石膏 海螵蛸等 能兴奋心肌而加快心率 增强心脏对强心苷类 药物的敏感性而增加对心脏的毒
9、性 加重或诱发 并发症 诱发药源性疾病 及过敏反应 l鹿茸 甘草具有糖皮质激素样成分 与刺激 胃粘膜的阿斯匹林等水杨酸衍生物合用 可诱发消化道溃疡 板蓝根 穿心莲 及鱼腥草注射液 鹿茸精注射液等 与青霉素G伍用会增加过敏的危险 二 点评配伍联用是否合理 二 点评配伍联用是否合理 改变体内 某些介质成分 含量或环境 也能增加 毒副作用 某些中药能促进单胺类神经介质的释放 与单胺 氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强 严重时 可致高血压危象 如麻黄与痢特灵 优降糖等 中药酒剂 酊剂不能与部分头孢类 硝咪唑类及 单胺氧化酶抑制剂合用 含钾离子高的中药如扁蓄 金钱草 丝瓜络等 与留钾利尿药安体舒通 氨苯喋
10、啶等合用 可引起高血钾症 l含有机酸类中药山楂 乌梅 五味子等能酸化 体内环境 与黄胺类药合用降低其溶解度而在 尿中析出结晶 引起血尿 导致疗效降低的联用导致疗效降低的联用 n出现中和 沉淀反应 导致药物失效 n生成新的络合物或螯合物 妨碍吸收 n改变体内酸 碱性环境而使药物分解或 降低吸收 n药理作用拮抗的中西药合用会降低疗效 点评含西药成分的中成药的合理应用点评含西药成分的中成药的合理应用 n在我国临床应用的中成药中 有二百多 种是中西药复方制剂 即含有化学药的 中成药 中西药复方制剂的合理使用已 成为当前必须重视的一个合理用药问题 n必须在充分了解含西药组分的中成药的 组方特点的基础上才
11、能做到合理使用 n含西药组分的中成药不宜与相同的西药 联用 否则会加重不良反应 含西药组分中成药的组方特点含西药组分中成药的组方特点 n含西药组分中成药中抗感冒药 如常用的维C 银翘片 复方感冒灵片 感冒清片 速感康胶 囊等 主要包含对乙酰氨基酚 马来酸氯苯那敏 等 n含西药组分中成药中降压药如常用的珍菊降压 片 降压避风片等 主要包括氢氯噻嗪 盐酸 可乐定等 n含西药组分中成药中糖尿病用药如常用的消渴 丸 消糖灵胶囊等 所含西药组分主要为格列 本脲 含西药组分中成药的组方特点含西药组分中成药的组方特点 n含西药组分中成药中止咳平喘化痰药如常用的 咳痰净散 咳痰清片 化痰平喘片 镇咳宁糖 浆等
12、 主要包括盐酸麻黄碱 氯化铵 克仑特 罗等 n含西药组分中成药中五官科用药如常用的鼻炎 康 康乐鼻炎片 鼻舒适片等 含西药组分都 为马来酸氯苯那敏 n含西药组分中成药中消化用药如常用的珍珠胃 片 复方陈香胃片 复方猴头冲剂 神曲胃痛 片 胶囊 等 西药组分主要包括碳酸氢钠 碳酸钙 镁 氧化镁 氢氧化铝等 三 点评药物用量时限是否合 理 n要做到合理用药就应根据中成药的特点 和所治疾病的病情及患者的个体差异等 具体情况严格控制药物使用的剂量和时 间 长时间或超剂量使用都会导致不良 反应的发生 n合理用药应把握的二点 n合适的剂量 n合理的疗程 合适的剂量合适的剂量 n中药的剂量与临床疗效紧密相关
13、 如果用药剂 量不足 其药物中有效物质的生物利用度不能 达到有效状态 就不能达到治疗效果 n如果中药用药剂量过大 也可能对患者身体造 成伤害 特别是有些中成药组方含有药性比较 峻猛的药物 用量过大 可以克伐人体正气 n所以 中药服用剂量应按规定服用 即使疗效 不明显 需要调整剂量 也要在医嘱指导下服用 不可自行随意增减剂量 尤其对那些含有毒性 或药性峻烈的药物更应如此 合理的疗程合理的疗程 n中医治病是很重视 合理的疗程 n 伤寒杂病论 强调用药物治病应 中病 即止 素问 中说 大毒治病 十去其六 常毒治病 十去其七 小毒治病 十去 其八 无毒治病 十去其九 点评用药是否超禁忌点评用药是否超禁
14、忌 n证候禁忌 n妊娠禁忌 点评用药证候禁忌点评用药证候禁忌 n每种中成药都有特定的功效和一定的适用范围 主治病症 临床应用时都有所禁忌 称症侯 禁忌 n安宫牛黄丸 功能清热解毒 豁痰开窍 属于 凉开宣窍 醒神救急之品 主治中风 热厥 小儿急惊风 用于心肝有热 风痰阻窍所致的 高热烦躁 面赤气粗 舌绛脉数 两拳紧握 牙关紧闭的热闭神昏证 n若见面青身凉 苔白脉迟 属于寒闭神昏者 则应禁用本药 应选用温通开窍的苏合香丸 点评用药证候禁忌点评用药证候禁忌 n半夏止咳糖浆 消咳喘胶囊主治风寒感 冒咳嗽 对于肺热咳嗽 痰黄黏稠者不 宜应用 而蛇胆川贝胶囊 葶贝胶囊 主治风热或肺热咳嗽 对于寒症亦不适
15、用 n荆防颗粒 九味羌活颗粒 伤风感冒颗 粒用于风寒感冒 禁用于风热感冒 而 银翘解毒片 三九感冒灵颗粒 双黄连 口服液适用于风热感冒 对于风寒感冒 不适用 点评用药妊娠禁忌点评用药妊娠禁忌 n某些药物因损害胎儿或对孕妇有不良影响 属 于妊娠禁忌范围 根据药物对孕妇不良反应程 度不同而分为禁用 忌用 慎用 n凡具有通经祛瘀 行气破滞 泻下逐水作用以 及有毒性的药物大多都是禁忌药 n禁用 坚决不能用 n忌用 原则上不能用 n慎用 必须谨慎使用 以不用为好 但若有必 要 可根据具体病情酌情使用 点评用药妊娠禁忌点评用药妊娠禁忌 n禁用药物 牛黄解毒片 木瓜丸 小金 丸 小活络丸 冠心苏合丸 益母草
16、膏 当归龙 荟丸 再造丸 痛经丸 跌打丸等 n忌用药物 三黄片 大活络丸 云南白药 梅 花点舌丹 清宁丸 紫金锭等 n慎用药物 黄连上清丸 安宫牛黄丸 防风通 圣散 附子理中丸 伤湿止痛膏等 五 点评中药注射剂使用是否 五 点评中药注射剂使用是否 合理合理 n近年来中药注射剂严重不良反应和严重不良事 件被频繁报道 其安全性问题也引起了社会各 界的广泛关注 影响中药注射剂安全性的因素 是多方面的 更多的则是与其在临床中是否合 理使用有关 据统计 中药注射剂的不良反应 70 都是临床不合理使用造成的 为使临床安 全合理使用中药注射剂 必须遵循 中药注射 剂临床使用基本原则 及药品说明书 中药注射剂使用原则 n1 选用中药注射剂应严格掌握适应症 合理选择给药 途径 能口服给药的 不选用注射给药 能肌内注射 给药的 不选用静脉注射或滴注给药 必须选用静脉 注射或滴注给药的应加强监测 n2 辨证施药 严格掌握功能主治 临床使用应辨证用 药 严格按照药品说明书规定的功能主治使用 禁止 超功能主治用药 n3 严格掌握用法用量及疗程 按照药品说明书推荐剂 量 调配要求 给药速度 疗程使用药品 不超剂量
