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1、妊娠期非产科手术麻醉 v女 31岁 孕16 周 合并右肾盂多发结石并右 肾积液 能否手术 开腹 腹腔镜 区域阻滞 全麻 麻醉药选择 v概述 v妊娠期孕妇生理变化 v围术期麻醉药理学 v麻醉处理 流行病学 v 0 3 2 接受非产科手术麻醉 v 在美国 每年约75 000 80 000个孕妇会接受麻 醉和手术 Goodman S Anesthesia for nonobstetric surgery in the pregnantpatient Semin Goodman S Anesthesia for nonobstetric surgery in the pregnantpatient S
2、emin Perinatol 2002 26 136 145 Perinatol 2002 26 136 145 流行病学 v妊 娠 期 间 腹 部 手 术 最 常 见 v其 次 为 妇 科 泌 尿 外 科 v少 数 心 脏 外 科 及 神 经 外 科 与 妊 娠 直 接 相 关 宫 颈 环 扎 与 妊 娠 间 接 相 关 卵 巢 囊 肿 与 妊 娠 不 相 关 阑 尾 切 除 胆 囊 或 外 伤 v妊 娠 早 期 大 约 有 4 2 v 妊 娠 中 期 大 约 有 3 5 v妊 娠 晚 期 大 约 有 2 4 MM a a z z z z e e R R I I K K a a l l l
3、l e e n n B B R R e e p p r r o o d d u u c c t t i i v v e e o o u u t t c c o o mm e e a a f f t t e e r r a a n n e e s s t t h h e e s s i i a a a a n n d d o o p p e e r r a a t t i i o o n n d d u u r r i i n n g g p p r r e e g g n n a a n n c c y y a a r r e e g g i i s s t t r r y y s s t t
4、 u u d d y y o o f f 5 5 4 4 0 0 5 5 c c a a s s e e s s A A mm J J OO b b s s t t e e t t GG y y n n e e c c o o l l 1 1 9 9 8 8 9 9 1 1 6 6 1 1 1 1 1 1 7 7 8 8 8 8 5 5 流行病学 v概述 v妊娠期孕妇生理变化 v围产期麻醉药理学 v麻醉处理 孕妇生理变化 机制 v妊娠期间 激素浓度增加 v妊娠子宫增大的机械效应 v孕妇及胎儿的高代谢需求增加 呼吸系统 v 分 钟 通 气 量 5 0 孕 妇 轻 度 过 度 通 气 v 耗 氧
5、量 增 加 2 0 功 能 残 气 量 下 降 2 0 氧 储 备 降 低 如 果 通 气 不 足 或 呼 吸 暂 停 时 易 缺 氧 或 高 碳 酸 血 症 v 颈 部 粗 短 上 呼 吸 道 粘 膜 毛 细 血 管 充 血 水 肿 可 能 存 在 面 罩 通 气 或 气 管 插 管 困 难 K K u u c c z z k k o o ww s s k k i i K K MM R R e e i i s s n n e e r r L L S S B B e e n n u u mm o o f f J J L L A A i i r r ww a a y y p p r r o o
6、b b l l e e mm s s a a n n d d n n e e ww s s o o l l u u t t i i o o n n s s f f o o r r t t h h e e o o b b s s t t e e t t r r i i c c p p a a t t i i e e n n t t j j C C l l i i n n A A n n e e s s t t h h 2 2 0 0 1 1 3 3 5 5 7 7 5 5 5 5 2 2 5 5 6 6 3 3 循环及血液系统 v 心输出量增加30 50 每搏量和HR v 血容量增多40 50
7、血浆超过红细胞的增加 导致稀释性贫血 生理性低蛋白血症 游离药物增多 药效和毒性 v 白细胞增多 v 凝血因子增多 纤维蛋白原 凝血因子 血小板减少但活性增加 血栓风险增加 消化系统 v 食 管 下 段 括 约 肌 张 力 降 低 v 胃 排 空 减 慢 v 胃 酸 分 泌 v 妊 娠 子 宫 增 大 造 成 胃 内 压 增 加 特 别 是 妊 娠 1 6 2 0 周 后 必 须 注 意 预 防 胃 内 容 物 返 流 误 吸 术 前 应 该 采 取 降 低 胃 酸 及 促 进 胃 排 空 的 药 物 处 理 WW o o n n g g C C A A L L o o f f f f r r
8、 e e d d i i MM GG a a n n c c h h i i f f f f J J N N Z Z h h a a o o J J e e t t a a l l GG a a s s t t r r i i c c e e mm p p t t y y i i n n g g o o f f ww a a t t e e r r i i n n t t e e r r mm p p r r e e g g a a n n c c y y a a n n e e s s t t h h e e s s i i o o l l o o g g y y 2 2 0 0 1 1 2
9、 2 9 9 6 6 6 6 1 1 3 3 9 9 5 5 1 1 4 4 0 0 0 0 中枢神经系统 v吸 入 性 麻 醉 药 M A C 降 低 4 0 v静 脉 麻 醉 药 用 量 减 少 v局 麻 药 的 有 效 量 和 中 毒 量 均 下 降 3 0 K K u u o o C C D D C C h h e e n n GG Y Y Y Y a a n n g g MM J J L L o o H H MM T T s s a a i i Y Y S S B B i i p p h h a a s s i i c c c c h h a a n n g g e e s s i
10、i n n a a u u t t o o n n o o mm i i c c n n e e r r v v o o u u s s a a c c t t i i v v i i t t y y d d u u r r i i n n g g p p r r e e g g n n a a n n c c y y B B r r j j A A n n a a e e s s t t h h 2 2 0 0 1 1 0 0 8 8 4 4 3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 2 2 9 9 v概述 v妊娠期孕妇生理变化 v围术期麻醉药理学 v麻醉处理 胎盘结构 胎盘物质交换方式 v
11、简单扩散 O2 CO2 水 钠钾电解质等 v 易发扩散 葡萄糖的转运 v 主动运输 氨基酸 水溶性维生素及钙 铁等 v 其它 大分子蛋白质免疫球蛋白等 影响药物通过胎盘因素 v 扩散率 Fick公式 Q t K A cm cf D K 扩散常数 A 扩散面积 D 可通透胎盘厚度 v 通透性K 分子量 脂溶性 离子化 蛋白结合力 蛋白结合率 药物对妊娠影响 致畸作用 v致 畸 性 是 指 某 种 物 质 能 够 增 加 胎 儿 特 定 缺 陷 的 发 生 率 而 非 出 于 偶 然 v对 人 类 而 言 受 孕 后 第 1 5 6 0 天 是 组 织 生 成 期 是 最 为 关 键 时 期 v中
12、 枢 神 经 系 统 直 到 婴 儿 出 生 还 未 充 分 发 育 因 此 脑 的 致 畸 敏 感 期 横 跨 整 个 妊 娠 期 某些严重畸形胚胎发生时间 药物致畸作用 v没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸 v不同时期器官的敏感性和易损性也不同 器官形成期 约受孕后15 60天 应尽可能药物暴露 v围术期其他因素可能 本身就能致畸或加强其他药 物致畸作用 缺氧 高碳酸血症 应激及电辐射 药物致畸作用 氧 气 亚 氮 v 人 类 流 病 学 研 究 并 不 支 持 先 天 致 畸 风 险 增 加 v 对 啮 齿 动 物 的 致 畸 作 用 高 浓 度 长 期 使 用 浓 度 5 0 时 间 2
13、4 小 时 抑 制 蛋 氨 酸 合 成 酶 影 响 D N A 的 合 成 另 有 实 验 不 表 明 笑 气 致 畸 与 影 响 D N A 的 合 成 无 关 v 临 床 应 用 建 议 并 不 禁 用 于 妊 娠 期 但 使 用 时 浓 度 5 0 对 孕 早 期 或 超 长 手 应 限 制 其 使 用 药物致畸作用 苯二氮卓类 v 咪达唑仓增加唇腭裂的风险 但因样本量少和缺乏重复性 研究 也未证实 FDA定为D级 尽管存在争议 分级作者建议除非有非用 不可原因 否则 v 常规使用的吸入麻醉药 静脉麻醉药 肌松药 吗啡类镇 痛药及局麻药均未被证实有致畸作用 已知致畸的药物 v目前为止只有
14、5种药物被认为有致畸性 撒多利安 异维甲酸 华化林 丙戊酸和 叶酸拮抗剂 ASA 2016 知识更新 孕期患者非产科手术麻醉 美国西奈山伊 坎医学院麻醉科Yaakov Beilin 朱斌斌译 妊娠用药分级 FDA v A 对胎儿没有危害 有对照组 证明对胎儿无危害 v B 无证据显示有危害 动物实验对胎儿无危害 但尚无人类研究 或已证明对动物危险但在人类有对照组中未发现此作用 v C 不能排除有潜在危害 人体实验数据不足 动物实验发现有不良影响 v D 有证据显示有危害 已证明对人类潜在的风险 X 严禁使用 对动物和人类都有致命影响 麻醉科常用药物分级 FDA 麻醉科常用药物分级 FDA 妊娠
15、期用药原则 v概述 v妊娠期孕妇生理变化 v围产期麻醉药理学 v麻醉处理 麻醉的最佳目标 孕妇方面 孕妇生理改变对 麻醉的影响 麻醉考虑 胎儿方面 药物致畸作用 避免缺血缺氧 预防流产早产 麻醉处理 胎儿氧合的影响因素 胎 儿 氧 合 氧 分 压压 携 氧 能 力 氧 结结 合 力 子 宫宫 胎 盘盘 灌 注 v 孕 妇 P a O 2 短 暂 轻 到 中 度 降 低 胎 儿 能 耐 受 胎 儿 血 红 蛋 白 浓 度 高 且 对 氧 的 亲 和 力 强 v 孕 妇 严 重 的 低 氧 会 致 胎 儿 缺 氧 死 亡 插 管 困 难 误 吸 麻 醉 平 面 过 高 子宫胎盘血灌注 预防流产早产
16、 v孕 中 期 手 术 和 不 进 行 子 宫 操 作 的 手 术 v挥 发 性 麻 醉 药 能 降 低 子 宫 平 滑 肌 张 力 可 能 对 腹 部 手 术 及 高 风 险 的 操 作 有 益 v 2 受 体 激 动 剂 安 宝 和 镁 剂 事 实 上 目 前 还 没 有 一 种 药 物 或 麻 醉 技 术 能 影 响 流 产 或 早 产 的 发 生 机 率 v妊娠早期 流产 致畸风险 妊娠中期 最佳手术时机 妊娠晚期 早产风险 v当孕妇病情危重时 首要问题 保护孕妇的生命安全 次要问题 麻醉和手术对胎儿带来的风险 手术 时机 手术时机 手术方式 孕早期手术选择手术方式应该慎重 v开腹手术 注意保温 孕妇低体温会导致FHR减慢 避免刺刺激子宫 术良好镇痛 v腹腔手术 注意高碳酸血和低灌注 需要全麻 全身麻醉 v诱 导 导 管 选 择 恶 心 呕 吐 困 难 气 道 v麻 醉 维 持 推 荐 使 用 中 等 深 度 吸 入 麻 醉 药 不 超 过 2 M A C 相 比 吸 入 麻 醉 药 阿 片 类 药 物 和 静 脉 麻 醉 药 降 低 F H R 变 异 性 程 度 可 能 更
