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1、,新乡医学院第三附属医院 输血科 王巍东,TEG血栓弹力图在急诊患者中的应用,外伤时患者的凝血变化介绍,在轻微的外伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态；但是在严重的外伤中，患者则表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进,Medical Hypotheses 75 (2010) 564567,传统检测在外伤患者中的局限性,1. 传统检测无法全面地反映患者的凝血功能异常2. 传统检测与临床转归的相关性差,TEG 5000 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为9秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析,基本原理,5,只供内部培训用,T
2、EG简介,血凝块形成的速率 血凝块的强度 血凝块的稳定性,凝血状态,监测整个凝血过程,检测: 血凝块强度的变化和时间,血凝块强度 血小板活性,凝固时间凝血因子,血凝块稳定性血凝块溶解,TEG 反映凝血-纤溶全过程,时间 (min),探针旋转振幅 (mm),TEG能够反映除血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程,血凝块动力学纤维蛋白,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值,只供内部培训用,报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准 和
3、提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,TEG图形甄别凝血功能障碍,10,正常凝血,正常凝血,出血性的（低凝状态）,血栓形成性的（高凝状态）,低凝血因子活性,高凝血因子活性,低血小板功能,高血小板功能,低凝状态（低凝因血子活性和低血小板功能）,原发性纤溶亢进,低纤维蛋白原水平,高凝状态（高凝血因子活性和高血小板功能）,继发性纤溶亢进,只供内部培训用,图形实例,TEG5000实际图例分析,如果病人在出血，建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后，输入FFP,凝血因子缺乏,TEG5000实际图例分析,高凝血因子活性（高凝状态）,病人有血栓风险，建议治疗：抗凝处理,TEG5000实际图例分析,低纤维蛋
4、白原水平,如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP,TEG5000实际图例分析,低血小板或功能不良,如果病人在出血，建议治疗：输入血小板制剂,TEG5000实际图例分析,高血小板功能（高凝状态）,病人有血栓风险，建议治疗：抗血小板处理,R = 3.4min K = 1.0minAngle = 79.0MA=82.5mmEPL=12.5%LY30=12.5%,普通检测结果提示：继发性纤溶亢进（解释：凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进）建议：给予抗凝和抗血小板治疗，纠正高凝状态。备注：纤溶亢进的治疗：抗凝和/或抗血小板治
5、疗，具体看凝血因子及血小板情况,R = 6.0min K = 1.3minAngle = 74.5MA=53.5mmEPL=63.0%LY30=63.0%,高岭土检测结果提示：原发性纤溶亢进（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是继发在高凝状态的纤溶亢进，所以是原发性纤溶亢进）建议：给予抗纤溶治疗（如使用6-氨基己酸或氨甲环酸等抗纤溶药物）。,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,肝素酶对比检测,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH 10min(低凝)，R-R2min
6、,提示有肝素存在,对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*,临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床介入手术、
7、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。,现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残留/反跳/过量或凝血因子缺乏导致。,肝素酶对比检测-判断体内肝素残留/反跳,只供内部培训用,如何在急诊中应用？,TEG血栓弹力图在急诊的使用建议,外伤患者 做常规TEG检测 A.评估患者血栓风险，预防肺栓塞； B.需要输血患者，科学指导血制品的输注。 急性血栓病患者 做常规TEG检测-了解患者是酶型高凝还是 血小板高凝，指导合理的抗栓治疗； 做血小板图检测-了解患者是否存
8、在抗血小板药物抵抗，指导个体化抗血小板治疗。 急性出血患者 做常规TEG检测或肝素酶对比检测-了解患者是否因抗凝药使用导致出血，指导合理的抗凝治疗；,只供内部培训用,案例分享,服用抗凝剂，抗血小板药物的急诊患者凝血功能监测-达比加群,84岁男性，头痛、眩晕、左下肢麻痹入院，颅脑CT示亚急性硬膜血肿（SDH）。达比加群用药史，最后一次服用是入院前18小时。常规检测： Scr 1.3mg/dL(0.4-1mg/dL),aPTT41s(23-35s),PT15.8s(12-15s),TT50s(16.2-19.6s)给予 FEIBA 3036U(43U/kg)。重测TT依然50s，不适合手术；8小时
9、后，aPTT36.5s,TT50s。第二次给予FEIBA 3489U，TT仍然50s,再次延迟手术；之后4小时病情加。TEG高岭土检测示凝血功能正常。进行硬膜下引流，手术顺利，患者恢复良好。,高岭土检测的MA值与术后血栓并发症密切相关,240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；TEG检测发现MA68mm的患者与MA 68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）；多因素分析发现，MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR, 1.16）；,25,Anesth Analg 2005;1
10、00:1576 83.,临床病例,临床申请400mL血浆输注TEG检测：血小板功能低下，建议临床结合临床状况输注血小板,临床病例,临床申请200mL血浆输注TEG检测：凝血因子活性高，建议结合临床进行抗凝治疗,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,TEG肝素酶检测-案例一,患者，女性，65岁诊断：腹腔肿物待查手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天,临床症状：手术切口处出血,TEG检测结论：肝素残留拟行治疗：鱼精蛋白中和,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,TEG肝素酶检测-案例二,临床症状：手术切口处持续性出
11、血,TEG检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏拟行检测：TEG肝素酶杯检测,患者，男性，37岁诊断：粘液瘤手术：粘液瘤术后4天,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,TEG肝素酶检测-案例二,TEG检测结论：凝血因子缺乏,输血治疗建议： 输注新鲜冰冻血浆,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,总 结,TEG 是目前唯一能够整体评价病人血凝状态的检测项目，对于成分输血的指导作用已经成为共识。使用TEG 评价患者凝血状态，对于深静脉血栓及肺栓塞的高危患者分层是有效的。TEG检测可以有效地帮助判断患者术后出血原因，为排除凝血障碍引起的术后出血提供依据。,33,采血要求,1.采血时无空腹要求，随时采集外周静脉血标本；抽 血后半小时内将血液标本送至输血科； 2.请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。,35,Thank You!,
