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1、再生障碍性贫血,概述,定义 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。 临床表现贫血、出血、感染 分型重型(SAA)、非重型(NSAA)国内:急性型(AAA):重型再障-I型(SAA-I)慢性型(CAA):重型再障-II型(SAA-II)、慢 性型,按病因分类,先天性(遗传性)Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功能不全性AA。后天性(获得性)继发性(诱因明确)原发性(诱因不明确)造血干细胞缺陷型造血微环境异常型免疫功能异常型,流行病学,欧美:4.7-13.7/10万人口日本:14.7-24.0/10万人口中国:7.4/10万人口老年人较高,男、女无明显差异,病因,病毒感染:肝炎病毒、微
2、小病毒B19化学因素:药物:抗生素、抗肿瘤苯杀虫剂放射因素,发病机制,造血干(祖)细胞内在的缺陷 (种子) 包括量和质的异常。CD34+其CD34+具有 自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少,造血干(祖)细胞集落形成能力,对造血生长因子(HGFS)反应差 。造血微环境缺陷(土壤) 造血细胞减少,脂肪化,静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差,分泌的造血调控因子与正常人不同,基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功,发病机制,免疫异常(虫子)骨髓淋巴细胞比例增多,T细胞亚群失衡,T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增多
3、,T细胞分泌的造血负调控因子(IL-2、IFN- TNF)明显增多,骨髓细胞凋亡亢进,多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为AA主要发病机制是免疫异常;造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。,临床表现,贫血、出血、感染根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为: 1.重型再生障碍性贫血 起病急,以感染和出血为主要表现,贫血呈进行性加重。 2.慢性再生障碍性贫血 起病及进展缓慢,以贫血为首发和主要表现,感染及出血较轻。,实验室检查,血象 SAA:重度全血细胞减少 ,重度正细胞正色素性贫血,RC0.005,15109/L,WBC2109/L,N:0.5109/L,L,BPC20109/L
4、。NSAA:全血细胞骨髓象 SAA:多部位增生重度减低,粒、红、巨明显减少,淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高NSAA:多部位增生减低,可见较多脂肪滴,粒、红、巨减少,淋、网、浆细胞比例增高骨髓活检 造血组织均减少: 图片1、图片2,再障血象(低倍镜),全血细胞减少,L,再障骨髓象(低倍镜),骨髓非造血细胞明显增多,如网、浆、肥大细胞等,再障骨髓象(油镜),以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主,骨髓活检(低倍镜),造血组织明显减少,骨髓活检(高倍镜),以脂肪细胞为主,发病机制检查,CD4+细胞:CD8+细胞比值减少Th1:Th2型细胞比值增高CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比
5、例增高血清IL-2、IFN-、TNF水平增高骨髓细胞染色体核型正常骨髓铁染色示贮存铁增多,中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性,溶血检查阴性,诊断,AA诊断标准 全血细胞减少,R.C0.01,L 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生减低(正常50%)或重度减低(正常25%),造血细胞减少,非造血细胞增多,骨髓小粒空虚(活检见造血组织均匀减少) 除外引起全血细胞减少的其他疾病,AA分型诊断标准,SAA-I(AAA)发病急、贫血进行性加重,常伴严重感染、出血。血象具备下述三项中二项:R.C15109/L;N0.5109/L ;BPC20109/L 。骨髓增生广泛重度减低。如N:0.2109/L 则为极重型再
6、障,AA分型诊断标准,NSAA(CAA)指达不到SAA-I型诊断标准的AASAA-II型NSAA病情恶化,临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。,鉴别诊断,阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)骨髓增生异常综合征(MDS-RA)Fanconi贫血(FA)又称先天性AA自身抗体介导的全血细胞减少,如Evans综合征急性造血功能停滞急性白血病(AL)恶性组织细胞病,鉴别诊断,PNH 1、相同点: 全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作 2、不同点: 典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性:ham(酸溶血试验)、cof(蛇 毒因子溶血试验)、mclst(微量补体溶血敏感 试验) 外周血或
7、骨髓可发现CD55、CD59的细胞,鉴别诊断,MDS-RA 1、相同点:全血细胞 网织红可 2、不同点:病态造血 幼RBC糖原染色(+) 染色体核型异常,鉴别诊断,FA(Fanconi anemia) 又名先天性AA,是遗传性干细胞异常性疾病 1、相同点:可全血细胞减少 2、不同点:伴发育异常;皮肤色素沉着, 骨骼畸形,器官发育不全。 可发现Fanconi基因,鉴别诊断,自身抗体介导的全血细胞减少包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少不同点: 前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体 网织红不/ 骨髓中易见到“红系造血岛” T辅助细胞、CD5+ B细胞增多,血清 IL-4和I
8、L-10增高 激素或丙球疗效较好,鉴别诊断,急性造血功能停滞1、相同点:与SAA-I相似2、不同点: 常在溶血.感染或接触某些毒物时发生 骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下,常于一个月内恢复,鉴别诊断,低增生性白血病1、相同点:全血细胞2、不同点:骨髓的某种原始细胞(粒.淋或单)增多 染色体异常恶组1、相同点:全血细胞减少及其相应表现2、不同点:非感染性高热 黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞,MDS-RA骨髓象,红系等病态造血为主,急性白血病骨髓象,原始幼稚细胞增生,恶性组织细胞病骨髓象,可见异常组织细胞,治疗,支持治疗保护措施预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理 对症
9、治疗纠正贫血控制出血控制感染护肝治疗,针对发病机制的治疗,一、免疫治疗1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG),主要用于SAA,皮试马:ALG 1015mg/(kg.d) 5天免:ALG 35mg/(kg.d) 5天注:静脉滴注ATG不宜太快,小剂量维持滴12 16小时,可与环胞素合成2、环胞素适应全部AA,6mg(kg.d) 1年注:使用时要个体化,及时调整剂量3、CD3单克隆抗体,麦考酚吗乙酯(MMF),环磷酰胺,甲泼尼龙等治疗SAA,促造血治疗,雄激素适用于全部AA司坦唑醇(康力龙)2mg tid.十一丙酸睾酮(安雄) 4080mg tid.达那唑 0.2 tid.丙酸睾丸酮 100mg 肌注 qd.造血生长因素适用全部AA,特别是SAA粒-单系集落刺激因素(GM-CSF)或粒系集落刺激因子(G-CSF)5ug/kg.d促红细胞生成素(EPO)50100u/(kg.d)造血干细胞移植40岁,无感染及其他并发症,预后及预防,谢谢大家,