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1、质子泵抑制剂在老年人的合理应用孙雪林 胡欣北京匚院药学部2 PPI简介及应用 PPI与其他药物的相互作用 老年人药代动力学特点 老年人应用 PPI的适应征及安全性 老年人 PPI的合理选用主 要 内 容质子泵抑制剂选择研究（ proton-pump inhibitors, PPIs），作用于胃底腺壁细胞 H+/K+-ATP酶胃内 PH 4时间为 4h胃内 PH 4时间为 8h胃内 PH 4时间为 18hH2受体拮抗剂 质子泵抑制剂抗酸药PPI发展史上市时间 开发商 化学名 商品名 上市国家1988 瑞典阿斯特拉 奥美拉唑 洛赛克 瑞士1991 日本武田 兰索拉唑 达克普隆 法国1994 德国百
2、克顿 泮托拉唑 泰美尼克 南非1999 日本卫材 雷贝拉唑 波利特 日本2000 瑞典阿斯利康 埃索美拉唑 耐信 英国2008 中国丽珠集团 艾普拉唑 壹丽安 中国2009 日本武田 右兰索拉唑 Kapidex 美国2010 日本化学制药Kyorin Pharm莱米诺拉唑 Leminon 日本莱米诺拉唑替那拉唑二硫拉唑泰妥拉唑新药奥美拉唑(注射 、 口服 )兰索拉唑(注射 、 口服 )泮托拉唑(注射 、 口服 )第一代埃索美拉唑(注射 、 口服 )雷贝拉唑(口服 )艾普拉唑(注射 、 口服 )第二代PPI种类5种 PPI药动学和药物间相互作用的比较选择研究项目 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 埃
3、索美拉唑 雷贝拉唑标准剂量 mg/d 20 30 40 20 10起效速度 - + - + +吸收速度（ tmax h) 0.5-3.5 1.7 2.4 1.6 2-5活化半衰期 pH1.2(min) 2.8 2.0 4.6 2.8 1.3活化半衰期 pH5.1(min) 84 90 282 84 7.2对 CYP2C19的依赖 + + + + 潜在的药物相互作用 + - -曲线下面积（ AUC） + + + + -生物利用度 % 30-40 80 77 64 52半衰期 h 0.5-1 1.5 1.9 1.2-1.5 0.7-1.5-表示慢或无， 表示很低或很少， +表示很低， +表示中等，
4、 +表示快、高或强， +表示更快、更强5种 PPI药动学和药物间相互作用的比较选择研究项目 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 埃索美拉唑 雷贝拉唑蛋白结合率 % 95 97 98 97 96.3主要代谢途径 CYP2C19 CYP3A4 CYP2C19 CYP2C19 非酶途径次要代谢途径 CYP3A4 CYP2C19 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4食物对药物吸收影响延迟吸收总量无影响延迟吸收总量无影响 无 减少 无肾清除率（ %） 72-80 14-23 71-80 80 90肝功能异常 严重者慎用，必 要时剂量减半 严重者慎用 15mg/日 严重者慎用 40mg/隔日 慎用，严重者
5、日剂量 20mg 严重者慎用肾功能异常 严重者禁用 无需调整 兰索拉唑 埃索美拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 快速经肝脏代谢和肾脏排泄 ,血浆半衰期短 ,不会引起蓄积 ,总体安全性良好 起效时间：雷贝拉唑最快 5min（酶结合位点最多） 兰索拉唑 奥美拉唑、泮托拉唑 抑酸持续时间： 埃索美拉唑 40 mg 奥美拉唑 40 mg、兰索拉唑 30 mg、及雷贝拉唑20 mg 肾功能影响：兰索拉唑、雷贝拉唑 泮托拉唑 埃索美拉唑 奥美拉唑 一次给药抑酸作用可持续 24h 抑制胃酸分泌，胃内 PH值发生改变，影响其他药物吸收 抑酸强度：埃索美拉唑最强，其次为雷贝拉唑，其他相似 分子结构相似 ,作用机制相同
6、,药效学特征相近，治疗酸相关性疾病的疗效类似 药物疗效：治疗胃食管反流病、 NSAIDs 引起的消化性溃疡，埃索美拉唑均优于其他药物；根除幽门螺杆菌，埃索美拉唑优于奥美拉唑。老年人群用药特点选择研究老年人依从性 多病共存多药合用药物相互作用 经济负担 PPI适应症选择研究功能性消化不良（ FD)慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤NSAIDs或糖皮质激素相关的胃十二指肠粘膜损伤 与抗菌药物联用根除幽门螺杆菌非静脉曲张性上消化道出血卓 -艾氏综合征急性胃黏膜病变胃食管反流病（ GERD)消化性溃疡（ PU）老年人应用 PPI的适应症 严格掌握适应证 掌握合适的
7、剂量和疗程 选择适合种类的 PPIs 选择适合剂型的 PPIs 正确的服药时间 重视 PPI安全性监测老年人 PPI的选用和简要治疗方案FDA：三次警示，避免奥美拉唑 /埃索美拉唑与氯吡格雷联合使用 2009年 11月 17日 ： 建议避免奥美拉唑和氯吡格雷联合使用 2010年 10月： 泮托拉唑推荐为氯吡格雷的合用 PPI 2012年 11月： 更新奥美拉唑 /埃索美拉唑说明书：避免与氯吡格雷联合使用EMA警告：避免奥美拉唑 /埃索美拉唑与氯吡格雷联合使用 2010年 3月 EMA： 应避免氯吡格雷与奥美拉唑 /埃索美拉唑联合用药 建议将关亍氯吡格雷与奥美拉唑间相互作用的研究结果添加到产品说
8、明书中老年人应用 PPI的安全性 发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的血栓和出血的风险 对亍阿司匘林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匘林治疗，建议阿司匘林联合 PPI 氯吡格雷长期联合 PPI治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合 PPI治疗使用 肾功能不全和轻中度肝功能不全的老年人药代动力学与年轻人相似，不需调整剂量 严重肝功能不全的老年人，其 AUC为正常的 2-3倍， PPI应相应减量 肺炎 肠道感染 缺铁性贫血 维生素 B12缺乏 骨质疏松与骨折 低镁血症 胃底腺息肉PPI长期应用的不良反应 骨质疏松与骨折 肺炎 肠道感染 缺
9、铁性贫血 维生素 B12缺乏 低镁血症 胃底腺息肉PPI长期应用的不良反应PPI治疗失败的潜在机制 正确给药： PPI应在早餐前 30分钟给药，以达到最大程度抑酸 患者通常不当使用 PPI，部分原因可能在亍未得到足够的指导 依从性 胃酸相关性疾病是一种症状驱动性疾病，只有患者出现症状，才会遵循治疗建议 夜间酸突破 高达 70%的一日 2次 PPI用药患者，胃液 pH值小亍 4的时间超过 60分钟，夜间尤为突出 代谢差异 PPI通过肝细胞色素系统 特别是细胞色素 P450的家族 2亚家族代谢。药物代谢潜在过程中的遗传决定的变异性可能影响其疗效PPI治疗失败的潜在机制 生物利用度降低 不同 PPI的生物利用度不同，可能受环境条件和生产过程的影响 耐药情况 PPI耐药是一种罕见情况，可能是由质子泵基因突变引起的，仅在 1995年的一项摘要中介绍了这一关联 幽门螺旋杆菌状态 相比亍幽门螺杆菌阴性的患者， PPI对幽门螺杆菌阳性患者的抑酸作用轻度增加，可提高糜烂性食管炎的治愈率。在 PPI治疗期间，幽门螺杆菌向近端胃迁移至胃体或胃底。胃的这些匙域含有负责产酸的壁细胞 PPI用药调整 PPI一日 1次治疗后仍存在残酸反流患者，更换为另一种 PPI或 PPI剂量加倍老年人应用 PPI总结选择研究最适合的疾病最适合的种类最适合的剂量最适合的时间最适合的方案最适合的疗程
