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1、非ST抬高型急性冠脉综合征诊治策略,冠心病是人类的“第一杀手”,我国每年有260万人死于心血管疾病每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征在全部ACS患者中，STEMI患者仅占大约34%，而NSTE-ACS的患者比例则高达约66%与STEMI患者相比，NSTEMI患者的近期预后相对较好而远期预后相对较差,急性冠脉综合征（ACS）临床分类,UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗,UA诊断标准,注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正
2、常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。,参照卫生部2013年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,NSTE-MI诊断标准,NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化,治疗方案选择及依据,5.1.1NSTE-ACS的危险分层： （1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有NSTE-ACS患者均进行出
3、血风险评估,5.2NSTE-ACS治疗的质量控制标准 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。,NSTE-ACS危险分层,NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策,临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程;随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。,“To provide more accurate pr
4、ognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.,NSTE-ACS早期危险分层,NSTE-ACS常用风险积分系统,TIMI（Thrombolysis In Myocardial I
5、nfarction）危险积分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分CRUSADE出血积分系统 根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。,TIMI危险积分,采用的预测变量因子为7项，包括：65岁以上存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化血心肌标志物升高（CKMB、CRP） 每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。, J. 2006;online,38985
6、.646481.55,GRACE评分模型,http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/,GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰,GRACE 评分（住院期）,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,手工计算得分最终确定死亡风险,GRACE 评分（出院至6个月）,手工计算得分
7、最终确定死亡风险,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统,2011年ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。,NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统,治疗方案选择及依据,冠脉血运重建治疗,根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CABG）。在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。低危患者经临床评估后再
8、行决定是否行侵入性检查。对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措施。,冠脉血运重建治疗PCI,有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗： 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）；新出现的ST 段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后1248 小时内进行早期有创治疗,NSTE-ACS有创治疗的危险因素ESC(2014),有创治疗
9、指征的高危因素标准主要标准： 心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）症状发作与缓解时动态ST-T波改变GRACE140次要标准 糖尿病；既往CABG；中重度GRACE风险评分；肾功能不全；左心功 能不全（EF40%）；梗死后早期心绞痛；近期PCI,NSTE-ACS的有创评估和血运重建治疗建议,缺血程度高危（顽固性心绞痛、相关的心力衰竭、心源性休克、威胁生命的室性心律失常或血流动力学不稳定）的患者应行紧急冠状动脉造影（2小时）（I,C）。具有主要危险标准中至少一条的患者应行早期介入治疗（24小时） （I,A） 。具有高危风险标准中至少一条或症状反复发作的患者应当在首次接诊的72小时内行介入检查（
10、I,A） 。症状不反复发作的低危患者决定是否行介入检查前选择可诱导缺血发作的非有创检查（I,A） 。,ESC(2014),冠脉血运重建治疗CABG,对于左主干病变、3 支血管病变或累及前降支的2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗。,治疗方案选择及依据,主动脉球囊反搏术（IABP）,IABP原理：导管充气增加心肌氧供；放气降低心肌氧耗IABP是NSTE-ACS合并低血压、低心输出量及对药物治疗无效的心源性休克的I类推荐指征，越早使用越好，联合快
11、速冠脉血运中间可以改善预后但尚无大规模临床试验证实IABP对围手术期心血管终点的有益影响,保守治疗,对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI 治疗,急性期ACS的病理生理基础,周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,胶原暴露,组织因子,血栓,斑块破裂内皮损伤,血管收缩,血小板活化,血小
12、板粘附、聚集、释放,凝血酶IIa,凝血酶原II,凝血瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成,急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.,* 罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变,ACS患者常伴有多个冠状
13、动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险,NSTE-ACS患者急性期和长期药物规范化治疗,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,选择用药,抗心肌缺血治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,选择用药,抗心肌缺血治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,选择用药,抗血小板治疗保守治疗患者,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,选择用药,抗凝治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉
14、综合征诊断和治疗指南,选择用药,抗血小板治疗行PCI患者,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,选择用药,其它药物,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,健康教育,遵循规范及时诊治分层施治规范方案二级预防,小结,老年人NSTE-ACS治疗策略与实践,病例1,石XX，85岁主因“发作性胸闷、胸痛19年，加重4天”就诊,现病史,1996年心绞痛症状，一直药物治疗；2006年4月出现胸痛，诊断NSTEMI，行冠脉造影示：前降支狭窄80%，回旋支狭窄80%，右冠开口狭窄80%，中间支90%，右后降支狭窄99%，于右冠开口植入支架1枚；3个月后患者再次出现心绞痛，再次于我院行冠脉造影示：
15、右冠支架通畅，前降支90%狭窄，于前降支植入支架1枚;2007年再次出现心绞痛，患者于阜外医院行冠脉搭桥治疗，4天前无诱因再次出现胸闷、胸痛，活动后加重，呈咽部紧缩感，含化硝酸甘油10分钟左右可缓解，入院当天凌晨患者入厕后再次出现胸痛，共发作3次来我院。既往有高血压、高脂血症病史,入院后诊治经过,入院后强化双联抗血小板+低分子肝素仍反复出现心绞痛发作4月18日心绞痛发作1小时未缓解，同时伴有急性左心衰，心电图提示：、AVF、V3-V6导联ST段压低、AVR抬高心肌酶升高；TNT 4.48ng/ml；肾功能不全 肌酐145umol/l（肌酐清除率28%）,胸痛发作时心电图,症状缓解时心电图,超声
16、心动图,诊断：NSTE-ACS危险分层：TIMI积分：7分GRACE积分：213分CRUSADE积分：49分,治疗策略,阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班（半量）急诊行床旁IABP置入吗啡、艾司洛尔，硝酸酯，利尿患者症状缓解，IABP持续5天后拔除病情平稳出院,病例2,王X，85岁主因“发热2天，嗜睡、憋气1日”就诊急诊心肌酶增高：TNT 0.6ng/ml, CK-MB 15ng/ml尿常规：白细胞满视野，血常规：白细胞26.2X1012/l急诊心电图：完全性右束支传导阻滞，未见动态演变诊断为：急性冠脉综合症 ；泌尿系感染既往：高血压病史20余年，糖尿病病史20余年，2010年因左侧下肢动脉闭塞行支架植入术，2012年脑梗死，目前右侧下肢活不变。,
