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1、南京医科大学临床教学病例讨论记录日期 2012 年 12 月 6 日 时间 14:00地点 心内科办公室 带教老师 马树人主任医师出席同学（ 28 ）人 马树人主任医师，张清、杨静副主任医师，王丙剑主治医师及全体内科实习同学请假人员 0缺席人员 0查房床位号 抢 3 住院号 201248698 入院诊断 心肌病，心功能不全病人姓名 张兴悦 性别 女 年龄 16病历摘要：卜小娜同学汇报病史：患者张兴悦，女，16 岁，学生，江苏淮安人，因“胸闷气喘伴恶心呕吐三月，加重一周”入院。患者三天前无明显诱因出现胸闷气喘，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，无皮肤瘀点、瘀斑，稍有头晕，无明显头痛，曾至
2、我院就诊查 CT 及 B 超示胸腔积液，心脏彩超示左室增大，左心功能减低，EF 值 0.32，考虑心肌病，心功能不全，予强心、利尿、营养心肌，护胃及营养支持治疗后好转出院（具体药名不详） 。之后患者因反复发作胸闷、气喘、恶心、呕吐多次住院治疗，经治疗后好转。院外患者未正规服药，一周前休息状态下再次出现胸闷，气喘及恶心、呕吐症状，夜间不能平卧，今为求进一步治疗来我院，拟“心肌病，心功能不全，心功能 IV 级”收入我科。近期患者偶咳少许白粘痰，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无黒蒙、晕厥，食纳差，睡眠欠佳，大小便基本正常。既往有急性淋巴细胞白学病四年，经化疗后缓解，余无特殊。查体：血压 96/70mm
3、Hg，神志清，精神一般，全身皮肤黄染不明显，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜轻度黄染，咽稍充血，扁桃体肿大不明显，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率 105 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及枪击音及水冲脉。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约 4 次/ 分。辅检：心电图示窦性心律，心率 105次/分，ST-T 改变。讨论、分析记录：1、讨论目的：通过此次的病例讨论与分析，
4、希望同学不仅可以全面深入地掌握心肌病的基本知识，还能培养独立和正确的思维模式。2、目前诊断：心肌病，心功能不全，心功能 IV 级3、诊断依据：患者为年轻女性，因“胸闷气喘伴恶心呕吐三月，加重一周”入院，夜间不能平卧，曾在我院查心脏彩超示左室增大，左心功能减低，EF 值 0.32，结合患者既往有急性淋巴细胞白血病病史，多次应用化疗药物，其中包含表阿霉素，而该药心脏毒性较大，故首先考虑上述诊断。4、鉴别诊断：肺源性心脏病：一般有慢性支气管炎、肺气肿或其他胸肺疾病史，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全如颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿等，超声心动图有右心增大肥厚征象，该患
5、者年龄小，无肺部基础疾病，心脏彩超无右心室增大依据，暂不支持。5、治疗计划：予呋塞米及螺内酯利尿、改善心功能，美托洛尔减慢心率，奥美拉挫护胃，盐酸脱烷司琼止吐等治疗，完善相关检查。向家属告知病情，患者随时有心功能不全加重，心源性休克，恶性心律失常，心脏猝死的风险。总结：马树人主任医师：对于各位医师和同学的分析，我完全赞同。根据此患的病史、查体和辅检，诊断基本可以明确。由于患者有急性淋巴细胞白血病的病史，所以需与血液科充分沟通，结合血液科会诊进行合理治疗意见。学生带教老师签名：马树人 记录人签名：卜小娜教 学 病 例 讨 论（学生发言稿）姓 名：汤泽 张林飞 葛培兵 刘敏敏 马腾 所在学校：南京
6、医科大学日 期：2012 年 12 月 10 日 讨论题目：心肌病，心功能不全内 容：汤泽实习医师：我认为患者目前诊断是正确的：心肌病，心功能不全，心功能 IV 级 诊断依据是患者为年轻女性，因“胸闷气喘伴恶心呕吐三月，加重一周”入院，夜间不能平卧，曾在我院查心脏彩超示左室增大，左心功能减低，EF 值 0.32，结合患者既往有急性淋巴细胞白血病病史，多次应用化疗药物，其中包含表阿霉素，而该药心脏毒性较大，故首先考虑上述诊断。张林飞实习医师：患者为年轻女性，有急性淋巴细胞白血病病史，正规化疗 4 次，主要化疗药物为表阿霉素，该药有明确的心脏毒性。家属诉化疗前常规体检包括心脏彩超检查均正常，在化疗
7、后出现胸闷气喘表现，心脏彩超示左室增大，左心功能减低，故考虑为药物性心肌病。患者因反复胸闷、气喘在我科多次住院，之前数次均行强心利尿等治疗后好转，此次住院后出现进行性呼吸困难，考虑心功能不全所致，患者经用药气喘症状缓解不明显，考虑心肌坏死进行性发展。目前为终末期心衰，强心治疗效果欠佳，而家属对治疗不积极，故未采取进一步治疗措施，如果家属态度积极，在患者气喘严重的情况下可考虑使用正性肌力药物，提升血压改善气喘症状。对药物性心肌病需重在预防，应在用药期间定期检查或使用黄氏、人参等预防发病，做到早期诊治。葛培兵实习医师：该患为 16 岁女性，有明确的蒽环类化疗药物应用史，化疗后出现胸闷、气喘，心脏彩
8、超示左室射血下降，基本可以明确为药物性心肌病，临床上可类似于扩张性心肌病，早期可无心力衰竭的表现，心脏彩超也可正常，在临床症状明显时方被诊断，此时再予药物保护心脏效果可能有限，故应强调在应用有心脏毒性药物时就密切监测心电图、心脏彩超、心肌酶谱变化，如发现异常可早期干预。刘敏敏实习医师：该病应与肺源性心脏病做鉴别诊断，肺源性心脏病一般有慢性支气管炎、肺气肿或其他胸肺疾病史，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全如颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿等，超声心动图有右心增大肥厚征象，该患者年龄小，无肺部基础疾病，心脏彩超无右心室增大依据，暂不支持。马腾实习医师：该患者治疗应该给予呋塞米及螺内酯利尿、改善心功能，美托洛尔减慢心率，奥美拉挫护胃，盐酸脱烷司琼止吐等治疗，并完善相关检查。同时向家属告知病情，患者随时有心功能不全加重，心源性休克，恶性心律失常，心脏猝死的风险。
