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1、首都医科大学附属北京朝阳医院 汪爱虎写在课前的话心房颤动是临床上最常见的心律失常，发病率随着年龄的增加而增高，它是引起脑卒中的主要原因之一，备受患者及医护人员瞩目。本课件详细阐述了心房颤动的特点、流行病学、病因、临床表现及各种治疗方法，尤其重点介绍了控制心室率及转复窦性心律的治疗，为减少房颤的不良预后提供了有力帮助。一、心房颤动的特点心房颤动是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常，并非是一种良性心律失常；慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据；发生率随年龄增加而增高；它是缺血性脑卒中的主要原因之一；快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。二、心房颤动的流行病学心房颤
2、动的累积发生率男性为 2.2%、女性为 1.7 % ，70左右的房颤发生在器质性心脏病患者，大约 30的房颤无任何可寻的病因。病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高。三、心房颤动的病因心房颤动可与一些心血管疾病有关，如风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等；也可与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等；可与一些心律失常伴存，包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速。若上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作。四、心房颤动的病理生理和电生理机制有关心房颤动的电生理机制学说有异
3、位局灶自律性增强学说(Scherf 等，1953)、多个子波折返激动学说(Moe 等，1959)，也可能与触发因素如房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT、 交感或迷走神经功能亢进等有关，或与组织与电学基质相关。心房颤动的病理组织学有三种情况：心房扩张和不均匀分布的纤维化(窦房结)，见于器质性心脏病；非特异的散在纤维化，继发于全身性疾病；心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常，发生于健康人的阵发性房颤(孤立性房颤)。五、心房颤动的分类（一）阵发性房颤 发作持续时间小于 7 天，大多可自行转复，并可反复发作；（二）持续性房颤 发作 48 小时以上未能自行转复而需要药物或非药物干预
4、；（三）永久性房颤 发作持续 1 年或几年以上；（四）新近发生的房颤 房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名。六、心房颤动的临床表现心房颤动的临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性，多数患者有心慌、头晕、疲乏、气短和黑朦等症状，少数患者无症状。左心室功能不全症状可能继发于房颤时持续快速的心室率。少见而特异的临床表现有以下几种：（一） 心动过速致心动过速指的是心房扑动和某些房性心动过速可蜕变为房颤；非房性心律失常如房室折返或房室交界区折返性心动过速导致房颤；室性心动过速伴或不伴有室房传导，也能诱发房颤。（二） 预激综合征患者的房颤预激
5、综合征患者存在房室间的异常通道称旁路，有旁路存在容易引起房室折返，房室折返激动能诱发房颤。房颤冲动经房室旁路前传心室，引起十分快速的心室反应， 快速的心室率可引起晕厥，甚至可引起心室颤动和心脏性猝死。最常用的治疗方法是射频消融房室旁路或使用抗心律失常药物、防止房颤经旁路前传。（三） 神经介导的阵发性房颤神经介导的阵发性房颤包括迷走神经功能亢进和交感神经功能亢进介导的房颤。迷走神经功能亢进性房颤的特征是男性多于女性，多在 40 至 50 岁时发病，大多数是孤立性房颤，很少转为慢性房颤，容易在夜间、静息时、进食后或饮酒后发生，房颤发生前有进行性心动过缓， 受体阻滞剂和洋地黄类药物可增加房颤的发作。
6、交感神经功能亢进性房颤的特征是它比迷走神经介导的房颤少，且总在白昼发生，运动或情绪激动、紧张焦虑易诱发发作，多尿常见，特定的窦性频率时（近 90 次/min）易于发作， 受体阻滞剂是可选用的治疗药物。心房颤动的治疗原则有控制心室率、预防栓塞性事件、复律和维持窦律。一旦确诊心房颤动，都有哪些治疗方法？七、心房颤动的治疗原则心房颤动的治疗原则有控制心室率、预防栓塞性事件、复律和维持窦律（直流电转复心律、药物复律及维持窦性心律、非药物预防房颤复发、心脏起搏预防心房颤动）。（一）控制心室率1.控制心室率作为一线治疗的适应症临床上将控制心室率作为一线治疗的房颤患者有：无特殊理由必须转复为窦律的无症状患者
7、；房颤已持续几年，即使转复后，用抗心律失常药物治疗也很难维持窦律的患者；用抗心律失常药物转复心律的风险大于房颤症状本身风险者；70 岁以上的房颤患者。2.控制心室率的优点和缺点控制心室率的优点在于控制心室率是一项有效治疗措施，能显著减轻大部分患者的症状；与复律相比，控制心室率较易达到；很少或不会引起致室性心律失常作用；价格便宜。控制心室率的缺点在于心室率不规则，部分患者仍有症状；血流动力学改善不彻底；由于过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器；它并不降低脑卒中的风险。3.心室率控制的标准心室率控制的标准随年龄而异，静息时心室率达到 60-80 次/min，运动时 90-115次/min。4.
8、控制心室率的治疗措施控制心室率的治疗措施有药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗方面可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、 阻滞剂、洋地黄或胺碘酮等，而非药物治疗包括房室交界区消融/永久性心脏起搏、射频消融、起搏治疗、外科治疗、心房除颤器等。（1）药物治疗可用 阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓单用或联合使用。对于伴充血性心力衰竭者，洋地黄可作为一线药物。有些患者需要地高辛和 阻滞剂联合治疗，特殊病例需再加钙拮抗剂。 对于房颤伴房室旁路前传者，需注意禁用抑制房室结传导功能的药物；伴血流动力学恶化者首选直流电复律；血流动力学异常不明显者可选用普罗帕酮或胺碘酮静脉给药治疗。 若要迅速控制房颤的心室率，可采用静脉美
9、托洛尔的方法，负荷剂量 5 mg 通常足以达到 b- 受体阻滞作用。美托洛尔静脉注射的半衰期为 4.5 小时 (1.1-8.5 小时)。如有可能，静脉注射美托洛尔后短期内就应给予口服美托洛尔，如不能给予口服美托洛尔， 应在 1-3 小时后重复静脉注射 5mg 美托洛尔，美托洛尔再次给药的准确时间可以根据心率来确定。 （2）消融治疗对于房颤伴快速心室率、临床症状严重、药物治疗无效的患者，可采取消融阻断或改良房室交界区的方法，并植入永久性起搏器。（二）恢复窦性心律1. 植入型心房除颤器植入型心房除颤器是近年来用于临床的新技术，它的优点是可尽早将房颤律转复为窦性心律，并防止长时间房颤所致的电重构，所
10、利用的是双相脉冲和低能量（小于等于 6J），使患者所受痛苦小。缺点在于这种治疗方法需要手术来进行，价格较贵。电极导线的正极是冠状静脉窦电极导线，负极是右心房电极导线。心室电极导线与 R波同步和转复后的心室起搏。心房颤动转复为窦性心律的优点是可消除症状、改善血液动力学、减少血栓栓塞事件、消除或减轻心房电重构，并可减少药物的致心律失常作用。2抗心律失常药物转复心律药物转复心律可降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功，并防止电复律成功后房颤早期复发；长期药物治疗以保持窦性心律；可转复房颤为房扑，而房扑易被抗心动过速起搏或消融技术终止或预防。明确有效的药物有胺碘酮、 依布利特、多非利特、Flecainid
11、e、普罗帕酮、奎尼丁。疗效稍差或研究未完善的药物有 b-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、Disopyramide。新近发生的房颤用药物复律成功率可大于 70，持续时间长的房颤转复成功率低。静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效。缺血性心脏病、左心室射血分数降低、心力衰竭或严重传导障碍者禁用 C 类药物复律，胺碘酮、索他洛尔和新 类药物复律有效。房颤持续时间大于等于 48h 或持续时间不明者复律前后按常规用华法林作抗凝治疗(复律前 3 周，复律后 4 周)。经胸电复律不成功者可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术。甲亢患者应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行。（三）复律后窦性心律的维持没
12、有一个药物在维持窦律方面是完美的，维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每次发作时间减少以及发作的严重性减轻。根据房颤严重程度和是否有基础心脏病决定用药，药物的选择原则是患者依从性高(应用方便、价格合理、停药概率低)、风险尽可能小 (脏器毒性和致心律失常作用少)。无器质性心脏病者可首选 C 类药物，如普罗帕酮，莫雷西秦；而索他洛尔、多非利特和丙吡胺可作为第二选择。有高血压病者的选择与前者相同。若有左室肥厚，可引起尖端扭转性室速，胺碘酮可作为第二选择，有重度心室肥厚者不宜选用。有心肌缺血者避免使用 类药物，第一选择是索他洛尔或多非利特和 受体阻滞剂合用。若脏器毒性反应可接受，可用胺碘酮。若伴有心力
13、衰竭则首选胺碘酮。（四）预防栓塞性事件房颤在发生早期、一年内、复律后早期(12 天，1 周内)发生栓塞的危险最高，随年龄增高明显升高，有脑卒中病史者复发危险较高，持续时间超过一年且伴器质性心脏病者发生率增高，食管超声心动图发现左房血栓、左房自发超声密度增大呈“烟雾状”、左心耳血流慢和左心室功能异常示危险增高。栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高。脑卒中是房颤患者致残率最高的并发症。抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略，要评估每例患者用华法林风险/效益比例，其中非风湿性房颤的靶点 INR 是 2.03.0 之间（欧美），有脑梗死高危者 INR 可更高3.0
14、4.0（欧美），日本 INR 维持在 1.52.1 之间。阿司匹林的抗凝作用与剂量明显有关，325mg/d 有明显抗凝作用。对华法林有禁忌或脑卒中危险性低的房颤者可用阿司匹林。其他的抗凝药或抗血小板制剂尚在研究讨论中。脑卒中高危患者要长期华法林抗凝治疗。预防栓塞性事件的非药物治疗措施有左心耳切除术及封堵术。若超声证实左心房血栓95发生在心耳内，若左心耳切除术预防脑卒中安全有效，就可免用长期的华法林治疗。 如房颤可能危及生命，在不考虑抗凝情况下立即除颤。颤持续的时间不明或大于等于 48h者需抗凝治疗，需要做如下准备：1)传统选择：复律前口服华法林 3 周，INR2-3 时转复；2) TEE/He
15、parin：无心房血栓即可转复(INR 2)。复律后继续抗凝治疗 4 周(复律后几周内仍有脑卒中的高风险)。心脏外科术后房颤的发生率约为 2535， 房颤期间患者所受的影响一般不大，房颤持续时间一般不长。术后发生房颤高风险者可给予抗心律失常药物如胺碘酮等，低风险者可给予 阻滞剂。冠脉搭桥术后给予索他洛尔可明显降低房颤的发生率。八、控制心室率/转复窦律相关临床研究目前的随机对照研究有 RACE (Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation)、PIAF (The Pharmacologica
16、l Intervention in Atrial Fibrillation)、STAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)、AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)。（一）RACE 研究此研究选取了 522 例 1997-1999 年之间的住院患者，入选标准是有持续性房颤并且曾接受过电转复，平均随访时间是 2.3 年，实验终点是死于心血管事件、心衰、血栓并发症、出血或安装起搏器及严重的药物副作用。研究中将患者随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗，一是电转复后维持窦律组，二是控制心室率组。结果两组在死亡和心血管事件及出血合并症方面无明显区别，复律者房颤复发较多，而心衰发生率低。（二）PIAF 研究此研究评价了地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量的影响。结果显示两组间症状和生活质量均无差
