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1、类风湿关节炎 Rheumatoid Arthritis RA 1 RA是一个以侵蚀性 对称性多关节炎为主 要临床表现慢性 全身性自身免疫病 基本病理改变为关节滑膜炎 血管翳形成 并逐渐出现关节软骨和骨破坏 最终导致 关节畸形和功能丧失 RA多见于中年女性 患病率 我国0 32 0 36 约70 的RA患者在活动期血清中出现类风 湿因子 rheumatoid factor RF 概 述 2 尚不完全清楚 一 环境因素 细菌 支原体 病毒 二 遗传易感性 一级亲属患RA的概率为11 易感基因 HLA DR4单倍型与RA的发病 相关 病因与发病机制 3 免疫紊乱是RA发病的主要机制 活化CD4 T细
2、胞 MHC 阳性的抗原 TNF IL 1 IL 6 IL 8导致关节滑膜炎 TNF 导致关节和软骨破坏 关节畸形 IL 1导致发热 乏力 CRP增多 ESR加快 类风湿因子RF 抗环瓜氨酸肽CCP等导致关节炎 RA是遗传易感因素 环境因素及免疫系统功能 失调等各种因素综合作用的结果 病因与发病机制 4 RA的基本病理改变 滑膜炎和血管炎 急性期滑膜炎 渗出性和细胞浸润性 慢性期滑膜炎 滑膜细胞增生 间质层大量 炎症细胞浸润 微血管新生 血管翳 绒毛 形 成 软骨和骨破坏 血管翳 绒毛 形成 是造成关节破坏 畸形 功能障碍的病理基础 关节外病变的病理改变 血管炎 vasculitis 类风湿结节
3、 是血管炎的一种表现 病 理 5 80 患者35 50岁发病 女 男 3 1 起病缓慢 隐匿 少数急剧 呈慢性病程 反复发作 一般症状有低热 乏力 全身不适 体 重下降等 关节炎特点 主要累及小关节 尤其是 手的对称性多关节炎 常伴有晨僵 临床表现 6 一 关节表现 1 1 晨僵晨僵 morning stiffness 持续时间较长 见于95 以上的患者 是病情活 动指标之一 2 2 关节疼痛关节疼痛 pain 压痛压痛 tenderness 对称性 持续性 3 3 关节肿胀关节肿胀 swelling 因关节腔内积液 关节周围软组织炎症或滑膜肥 厚引起 4 4 关节畸形关节畸形 joint d
4、eformity 晚期 如关节强直 尺侧偏斜 屈曲畸形等 7 梭形肿胀 天鹅颈样畸形 尺侧偏斜 峰谷畸形 8 n颈椎受累 颈痛 活动受限 脊髓受压 n肩 髋关节受累 局部疼痛和活动受限 很难发现肿胀 n颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重 甚至张口受限 特殊关节表现 9 关节功能状态分级 美国风湿病学会 级级 能照常进行日常生活和各项工作 级级 可进行一般的日常活动和某种职业工作 但参与其他项目活动受限 级级 可进行一般的日常活动 但参与某种职业 工作或其他项目活动受限 级级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限 10 1 1 类风湿结节类风湿结节 rheumatoid nodules 多位于关
5、节隆突及受压部位的皮 下 提示RA病情活动 2 2 类风湿血管炎类风湿血管炎 可出现在任何系统 3 3 肺损害肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎 关节外表现 11 4 4 心脏损害心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5 5 胃肠道表现 胃肠道表现 上腹痛 恶心 黑便等 应注意抗风湿药物的损伤 6 6 肾损害肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害 长期RA可并发淀粉 样变性 12 7 7 神经病变神经病变 脊髓受压 由颈椎骨突关节的类风湿病 变引起 腕管综合征 正中神经在腕关节处受压 引起 多发性神经炎 小血管炎的缺血性病变 引起 8 8 血液系统病变血液系统病变 贫血 白细胞减少 血小板增
6、多或减少 13 n n FetlyFetly综合征综合征 Fetly syndrome RA伴有脾大 中性粒细胞减少等 n n 干燥综合征干燥综合征 Sj gren s syndrome SS 约30 40 RA患者有继发性SS 表现为 干燥性角结膜炎和口干燥征 14 实验室和其他检查 血常规 blood routine 轻至中度贫血 活动期可有血小板增高 红细胞沉降率红细胞沉降率 erythrocyte sedimentation rate ESR 观察疾病活动性和严重性的指标 C C反应蛋白反应蛋白 C reactive protein CRP 观察疾病活动性和严重性的指标 15 自身抗体
7、检查 类风湿因子类风湿因子 rheumatoid facter RF 有IgM 1gG和IgA型 临床IgM型RF多见 见于约70 的患者 其 滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病 如其他结缔组织病 肺 结核和恶性肿瘤等 5 的正常人出现低滴度的RF 16 抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 1 1 抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体 AKA 2 2 抗核周因子抗核周因子 APF 抗体抗体 3 3 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 AFA 4 4 抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体 抗抗CCPCCP抗体抗体 上述各抗体对RA的敏感性较RF低 但特异 性90 较RF高 有助于RA的早期
8、诊断 其中 抗抗CCPCCP抗体抗体 特异性最高特异性最高 96 96 自身抗体检查 17 RA相关的自身抗体 名称 阳性率特异性 类风湿因子类风湿因子RF 60 70 86 抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体 AKA 44 73 90 抗核周因子抗核周因子 APF 48 66 92 抗聚角蛋白微抗聚角蛋白微 丝蛋白抗体丝蛋白抗体 AFA 47 69 93 抗环瓜氨酸肽抗环瓜氨酸肽 抗体抗体anti CCP 47 82 96 18 其他免疫学检查 免疫复合物 immunocomplex IC 70 患者血清中出现各种类型的免疫复合 物 尤其是活动期和RF阳性的RA患者 补体 complement C 急
9、性期和活动期 患者血清补体升高 伴 有血管炎者可出现低补体血症 19 关节滑液 synovial fluid 正常膝关节腔滑液不超过3 5ml 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200 106 L 粘度高 关节炎滑液WBC 2000 75000 106 L 中性粒细胞占优势 粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变 其他辅助检查 20 关节关节X X线检查线检查 关节病变的分期 I I 期期 关节端的骨质疏松 II II期期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期期 关节面出现虫凿样破坏性改变 期期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨 性强直 CT 可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI
10、可以显示关节软组织早期病变 ECT 可显示全身骨骼及关节情况 影像学检查 21 关节影像 X线ECT 22 诊断标准 重点记忆 RA分类标准 美国风湿病学会1987年 晨僵持续晨僵持续1 1小时小时 每天每天 病程至少 病程至少6 6周 周 有有3 3个或个或3 3个以上的关节肿 至少个以上的关节肿 至少6 6周 周 腕 掌指 近端指关节肿 至少腕 掌指 近端指关节肿 至少6 6周 周 对称性关节肿 至少对称性关节肿 至少6 6周 周 有皮下结节 有皮下结节 手手X X线片改变线片改变 至少有骨质疏松和关节间隙的狭至少有骨质疏松和关节间隙的狭 窄窄 血清血清RFRF含量升高 含量升高 满足满足
11、4 4条或条或4 4条以上并排除其他关节炎即可诊断为条以上并排除其他关节炎即可诊断为 RARA 23 鉴别诊断 强直性脊柱炎 ankylosing spondylitis AS 银屑病关节炎 psoriatic arthritis PA 骨关节炎 osteoarthritis OA 痛风 gout 结缔组织病所致的关节炎 如SS 系统性红斑狼 疮 SLE 其他病因的关节炎 风湿性关节炎 反应性关节 炎等 24 治 疗 目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展 防止和减轻关节的破 坏 保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复 措施 一般性治疗 药物治疗 外科手术 治疗等 其中以药物
12、治疗最为重要 早期诊断 早期治疗是RA治疗的关键 25 一 一般性治疗 1 患者教育 2 休息 3 急性期关节制动 4 恢复期关节功能锻炼 5 心理康复治疗 6 急性期 发热 内脏受累者卧床休息 26 二 药物治疗 RA的药物治疗有五大类 1 NSAIDs 非甾体抗炎药 阿司匹林 布洛芬 吲哚美 辛 双氯灭痛 罗非昔布 美洛昔康 尼美舒利等 2 DMARD 改变病情抗风湿药 甲氨喋呤 来氟米特 柳氮磺吡啶 羟氯喹 氯喹 金制剂 硫唑嘌呤 环孢 素等 3 GC 糖皮质激素 醋酸泼尼松 甲泼尼松龙 曲安奈 德等 4 植物药 雷公藤多甙 青藤碱 白芍总甙等 5 生物制剂 TNF IL 6拮抗剂 CD
13、20单克隆抗体等 27 二 药物治疗 一一 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 NSAIDs 作用机制 通过抑制环氧酶 COX 的作用 减少 前列腺素合成 产生抗炎止痛作用 COX有两种 同功酶 COX 1 COX 2 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应 胃肠道反应 水肿 血压升高 血细 胞减少 凝血障碍 肝肾损害等 n 注意事项 剂量个体化 只有在一种NSAIDs足 量使用1 2周后无效才更改为另一种 不宜同时服 用两种NSAIDs 老年人宜选择半衰期短的NSAIDs 28 29 n DMARDs具有改善和延缓病情进展作用 较 NSAIDs发挥作用慢 临床症状的明显改善大约需1 6个月 故又称慢作用
14、药 n RA一经诊断即开始DMARDs治疗 首选甲氨蝶 呤 MTX 并将其作为联合治疗的基本药物 n如患者对MTX不能耐受 可改用或联合来氟米特 或使用其他DMARDs 甲氨蝶呤口服为主 也可 静脉注射或肌注 二 改变病情抗风湿药 二 改变病情抗风湿药 DMARDs 30 药物 起效时 间 个月 常用剂 量 mg 给药 途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1 2 7 5 15 每周 口服 肌注 静注 胃肠道症状 口腔炎 皮疹 脱发 偶有骨髓抑制 肝脏毒 性 肺间质变 罕见但严重 可能危及生命 柳氮磺吡啶1 2 1000 2 3 次 日 口服 皮疹 偶有骨髓抑制 胃肠道 不耐受 对磺胺过敏者不宜服用 来氟
15、米特 1 2 10 20 1 次 日 口服 腹泻 瘙痒 可逆性转氨酶升 高 脱发 皮疹 氯喹2 4 250 1 次 日 口服 头晕 头痛 皮疹 视网膜毒 性 心肌损害 禁用于窦房结 功能不全 传导阻滞者 常用于RA的DMARDs 啶 31 常用于 RA 的 DMARDs 药物 起效 时间 个月 常用剂量 mg 给药 途径 毒性反应 羟氯喹 2 4 200 1 2 次 日 口服 偶有皮疹 腹泻 罕有视网 膜毒性 禁用于窦房结功能 不全 传导阻滞者 金诺芬 4 6 3 1 2 次 日 口服 可有口腔炎 皮疹 骨髓抑 制 血小板减少 蛋白尿 但发生率低 腹泻常见 硫唑嘌呤 2 3 50 150 1
16、次 日 口服 骨髓抑制 偶有肝毒性 早 期流感样症状 如发热 胃 肠道症状 肝功能异常 青霉胺 3 6 250 750 1 次 日 口服 皮疹 口腔炎 味觉障碍 蛋白尿 骨髓抑制 偶有严 重自身免疫病 32 n 强大抗炎作用 可迅速缓解关节炎症状 改善 关节功能 在DMARDs起效前发挥 桥梁 作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作 GC治疗RA的原则 小剂量 短疗程 使用GC必 须同时服用DMARDs 应同时使用维生素D和钙剂 关节内注射1年不超过3次 不良反应 并发或加重感染 高血压 高血糖 向心性肥胖 加重消化性溃疡 骨质疏松 股骨头 无菌性坏死 失眠 诱发癫痫 痤疮 加重精神症 状等 三 糖皮质激素 glucocorticoid GC 33 1 雷公藤总甙 最为常用 雷公藤多甙 10mg 20mg tid 饭后服 不良反应 性腺抑制 胃肠道反应 骨 髓抑制 可逆性肝损伤 2 白勺总甙 白勺总甙 600mg bid tid 不良反应 大便次数增多 轻度纳差等 四 植物药 34 n 1 生物制剂靶向治疗 目前发展最快的治疗 n抗肿瘤坏死因子 TNF 1 inflixima
