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1、1 251 问诊及体格检查问诊及体格检查 实习一 问诊示教及病历书写 实习二 一般检查 头颈部正常检查 实习三 一般检查 头颈部的异常检查 实习四 常胸廓及肺部体格检查 实习五 常胸廓及肺部体格检查 实习六 呼吸系统疾病临床实习与讨论 实习七 常心脏 血管体格检查 实习八 常心脏的视 触 叩诊 2 251 实习九 常心脏的听诊 血管检查 实习十 血管系统疾病临床实习与讨论 实习十一 正常腹部体格检查 实习十二 异常腹部体征检查 实习十三 脊柱四肢及肛门外生殖器检查 实习十四 消化系统病人的问诊及查体 实习十五 正常神经系统检查 实习十六 异常神经系统检查 实习十七 全躯体格检查 实习一实习一
2、问诊示教及病历书写问诊示教及病历书写 实习目的实习目的 一 掌握问诊的内容和方法 二 了解诊断学实习方法和住院病历内容 实习方法实习方法 3 251 由教师选择一病例问诊示教 同学认真听取 学习问诊方 法 并作记录 整理问诊内容 书写病历 病史部分 交教师 批阅 修改 实习内容实习内容 一 介绍病房实习注意事项 1 遵守病房规则 听从病区工作人员的指导 未经教师同 意不得擅自进入病区 在没有掌握差不多检查方法往常不能检 查病人 对病人的态度既要严肃 又要和气 热情 特不注意 语言对病人的阻碍 2 要同情 爱护 体贴病人 幸免因实习给病人增加痛苦 3 要注意衣帽整洁 不穿戴工作衣帽者不能进病房实
3、习 作好隔离工作 不要坐在病人床上 实习结束后要洗手 二 介绍医院组织形式和各级人职员作职责 病房工作由要紧由医师 护士来完成 医师分为主任医师 主 4 251 治医师 住院总医师 住院医师和实习医师五级 主任医师在 科主任领导下 指导全部医疗 教学 科研和师资培养工作 主治医师负责确定病人的检查及治疗方法 住院总医师是在科 主任直接领导下督促检查治疗打算的执行 协助主治医师 住 院医师指导实习医师完成实习工作 住院医师在主治医师的指 导下 具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作 实习医 师没有独立处理病人的权力 护士分为护士长 护士 助理护士和实习护士 负责医嘱 的执行 病人的护理和饮食工
4、作 三 介绍病历的内容及顺序 病历内容包括入院记录 入院病历 门诊病历 病程记录 交 接班记录 会诊记录 各种辅助检查及治疗的记录 如化验记 录单 手术记录单 治疗单等 转出或转入记录 出院记录或 死亡记录等 四 示教问诊方法 5 251 对病人应亲切和气 耐心细致地听取病人陈述 适当插问一些与病情有关的问题 防止先入为主 片面 主观 勿用暗示语言询问病人 病人陈述的内容应去伪存真 去粗取精加以整理和分析 准确 详细地加以记录 附问诊内容及要求附问诊内容及要求 姓名 性不 年龄 婚否 籍贯 民族 职业 工作单位 住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度等 一 主诉 是患者最要紧症状或体征
5、及持续时刻 也是患者最要紧的痛 苦和就诊最要紧的缘故 主诉用一两句话慨括 应简明扼要 如 反复头痛一年 有多个主诉时 按时刻先后顺序书写 如 6 251 发热一月 咳嗽 5 天 二 现病史 是病史的主体 应详细的记录病人从发病至本次就诊时疾病 的发生 进展 演变 诊治的全过程 内容包括 起病情况与患病时刻 起病情况对诊断有鉴不作用 如脑 出血一般在兴奋时起病 而脑血栓常安静时起病 有多个症状 应问出不同症状的起病时刻 按时刻的先后顺序加以记录 2 要紧症状的特点 要紧症状是患者就诊的要紧缘故 应 重点加以询问 包括要紧症状的出现部位 性质 程度 持续 时刻 缓解方式等 如腹痛病人应询问腹痛的部
6、位 疼痛的性 质 程度 是否反射 持续的时刻 缓解的方式等 病因与诱因 如与发病有关的气候变化 饮食 环境 情绪 外伤 感染 中毒等 病情的进展与演变 指要紧症状的进展变化急新症状的 出现 如发热病人出现咯血 盗汗 提示可能为肺结核 7 251 5 伴随症状 指在要紧症状的基础上出现的其他症状 能够 是阳性症状 也能够是阴性症状 这些伴随症状对疾病的鉴不 诊断十分重要 如发热病人伴随有尿急 尿频 尿急提示为尿 路感染 6 诊治通过 包括到过的医疗单位同意的检查的名称 检 查结果 诊断情况 用药情况 7 病程中的一般情况 记录患者患病后的精神 饮食 睡 眠 大小便等情况 三 既往史 过去史 指患
7、者本次患病往常的健康情况何 患病情况 包括 1 既往健康情况 2 传染病史 如有无肝炎 结核 伤寒等病史 外伤手术史 如有应记录发生的时刻 诊治情况 4 预防接种史 何时接种 服用过什么疫苗 食物药物过敏史 如有无青 链霉素 磺胺药物及鱼虾 8 251 等食物过敏史 系统回忆 对人体的每个系统逐一进行询问 收集病史 资料 防止遗漏内容 系统回忆包括 1 呼吸系统 有无咳嗽 咯痰 咯血 胸痛 呼吸困难等 2 循环系统 有无心悸 心前区痛 胸闷 气促 双下肢 水肿等 3 泌尿系统 有无腰痛 尿频尿急尿痛 多尿 少尿 血 尿 水肿等 4 血液血液 有无皮肤粘膜苍白 黄染 出血 瘀斑瘀点 肝脾 淋巴结
8、肿大等 5 内分泌机代谢系统 有无怕热 多汗 乏力 消瘦 多 饮 多尿 多食 肥胖 闭经 毛发脱落 色素沉着等 6 消化系统 有无腹痛 腹泻 返酸 嗳气 黄疸 呕血 黑便等 9 251 7 神经精神系统 有无头痛 意识障碍 晕厥 抽动 瘫 痪 昏迷等 8 肌肉骨骼系统 有无肢体麻木 疼痛 痉挛 瘫痪 有 无关节疼痛 运动障碍 骨折 关节脱位等 四 个人史 1 社会经历 包括出生地 手教育程度 居住环境 业 余爱好 职业与工作条件 包括工种 劳动环境 对工业毒物接 触情况 适应与嗜好 起居瘀卫生适应 饮食规律 烟酒嗜好 麻醉药品 毒品接触情况 冶游史 有无不洁性交及性病史 婚姻史 未婚或已婚 结
9、婚年龄 配偶健康状况 性生 活情况 夫妻关系等 月经及生育史 女性月经初潮年龄 月经周期和经期天 10 251 数 经血量和颜色 有无痛经与白带 末次月经日期 闭经日 期 绝经年龄等 记录格式 初潮年龄 行经期 天 末次月经日期或绝经年龄 月经周期 天 五 家族史 父母 兄弟姐妹及子女的健康和疾病情况 有 无遗传有关的疾病如血友病 高血压 糖尿病等 课后练习及考虑题课后练习及考虑题 1 问诊包括哪些内容 2 问诊的方法与注意事项 徐勇 实习二实习二 一般检查 头颈部正常检查一般检查 头颈部正常检查 实习目的实习目的 熟悉一般状态 头 颈部检查的顺序 方法和内容 11 251 实习方法实习方法
10、正常检体示教 同学互相检查 看有关一般状态 头 颈部检 查的录像 实习内容实习内容 一 体温 呼吸 脉搏和血压 1 体温 掌握测体温方法及正常范围 比较口测法及腋测 法的数值并作记录 1 方法 口测法 将消毒后的体温计置于患者舌下 闭唇 5 分钟后 读数 但此法不能用于幼儿及神志不清者 肛测法 将体温计水银球部涂油后轻轻插入肛门内约 3 4 厘 米 5 分钟后取出观看 多用于婴幼儿及神志不清者 腋测法 取一体温计 于测量体温前用手甩之 使水银面降 到最低度 将体温计的末端紧密挟于腋窝内 10 分钟后读数 2 注意事项 12 251 测体温前患者应保持安静 最好卧床 腋窝处的皮肤应保持干燥 体温
11、计附近勿置热水袋 病人处于危重状态而不能合作时 最好用肛测法 2 血压 1 方法 可经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉 导管 末端接监护测压系统 直接测量血压值 也可采纳血压计测量 常用 血压计测量的具体方法及注意事项是 半小时内禁烟 禁咖啡 安静环境下休息至少 5 分钟 取仰 卧位或坐位 被测上肢 一般为右上肢 裸露伸直并轻度外展 肘部置于心脏同一水平 将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂 使其 下缘在肘窝以上约 2 3CM 气袖之中央位于肱动脉表面 检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动 再将听诊器胸件置于肘 窝处肱动脉上 轻压听诊器胸件与皮肤密接 不可与袖带接触 更不可塞在袖带下面 13 251 袖带内充
12、气 边充气边听诊 待肱动脉博动消逝 再将汞柱 升高 20 30mmHg 后 开始缓慢下降 眼睛随汞柱下降 平视汞 柱表面 依照听诊结果读出血压值 按 Korotkoff 分期法 首 先听到的响亮拍击声 第 1 期 代表收缩压 随后这些声音被 柔和吹风样杂音所代替成为第 2 期 在第 3 期当压力进一步降 低而动脉血流量增加后 拍击声重新出现 然后音调突然变得 沉闷为第 4 期 最终声音消逝即达第 5 期 第 5 期声音消逝前 的血压值即舒张压 某些疾病 如多发性大动脉炎 需测双上肢血压 以作对比 有些疾病 如动脉缩窄 多发性大动脉炎等 还需测下肢血压 测下肢血压的方法与测上肢血压相同 但病人应
13、采取俯卧位 选用较宽的袖带 袖带缚于腘窝上方 3 4cm 处 听诊器体件置 于腘窝处动脉上 判定收缩压 舒张压方法同上 2 血压标准 理想血压 120 80mmHg 14 251 正常血压 130 85mmHg 正常高限 130 139 85 89mmHg 高血压 1 级 140 159 90 99mmHg 高血压 2 级 160 179 100 109mmHg 高血压 3 级 180 110mmHg 3 呼吸 脉搏的测定 见相关章节 二 发育和营养 发育一般以年龄 智力及身高 体重的关系 以及躯干 四肢生长比历是否匀称来衡量 确定营养状态必须 以皮肤 毛发皮下脂肪及肌肉等情况综合推断 不能单
14、纯以肥 瘦为标准 三 面容和表情 面容是指面部呈现的状态 表情是指面部或 姿态上思想感情的表现 正常人面色红润 表情自如 四 意识状态 是人对环境的知觉状态 正常人神志清晰 五 体位 躯体所处的状态 正常人呈自动体位 六 姿势与步态 姿势是指举止的状态 步态是指走动时所表 15 251 现的姿势 正常人躯干端正 肢体活动灵活 七 皮肤和粘膜 1 颜色 与毛细血管的分布 血液的充盈度 色素量的多少 皮下脂肪的厚薄有关 2 弹性 正常人皮肤捏起后放松 皮褶展开 弹性差时则平 复缓慢 检查部位应以上臂内侧皮肤为准 这是因为上臂内侧 皮下脂肪比较恒定 受其它因素阻碍较小 检查方法是 检查 者以在手握住
15、病人的右腕 将其上臂轻度外展 右手拇指与食 指捏起病人上臂内侧肘上 3 4cm 处皮肤 片刻后松手 观看皮 肤弹性 如皱折平复缓慢 则称为皮肤弹性减弱 八 浅表淋巴结检查 1 按一定顺序检查 以免遗漏 顺序如下 耳前 耳后 乳突 区 枕骨下区 颈后三角 颈前三角 颌下 颏下 锁骨上窝 腋窝 滑车内 腹股沟 腘窝 2 采取一定体位 使检查部位皮肤肌肉松弛 采纳滑动触诊法 16 251 九 头颅 大小 外形和运动情况 十 头部器官 1 眼 1 检查眉毛 有无脱落或异常稀疏 2 眼睑 3 结膜 观看睑结膜 穹窿结膜与球结膜三个部分 4 巩膜 不透明 呈瓷白色 5 角膜 观看其透明度 6 眼球 注意观
16、看眼球的外行与运动 眼球运动的检查 检查者置目标物 棉签或手指尖 于受检 查者眼前 30 40cm 处 嘱受检查者固定头部 眼球随目标方向 移动 一般按左 左上 左下 右 右上 右下 6 个方向进行 7 瞳孔 形状 大小 双侧是否等园等大对光反射及调节反 17 251 射 瞳孔对光反射的检查方法 聚手电光圈 先查左瞳孔 手 电光由外向内移动 直接照耀瞳孔 用手隔开两眼 两次用手 电光照耀瞳孔 观看对侧瞳孔的反应 然后 以同法检查右侧 直接和间接对光反射 调节反射与辐辏反射的检查方法 调节反射与辐辏反射在检 查时检查者手指 一般用示指竖立 由远移至眼前的速度是不 同的 前者要求检查者较迅速由 1m 外移向眼前球 距眼球 20cm 处 后者则要求较慢移动 检查时应各作一次 便于分不 观看瞳孔变化和眼球向内聚合的情况 8 视力 利用视力表进行近视力和远视力的检查 2 耳 耳廓 外型 大小 位置和对称性 外耳道 皮肤 通 畅情况 乳突 听力等的检查 3 鼻 外形 通气 鼻窦 上颌窦 额窦 筛窦 有无压 痛 18 251 鼻窦检查方法 鼻窦检查顺序为额窦 筛窦 上颌窦 检查者用双手拇指 分不按压
