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1、 2 抗凝治疗 TIA抗凝治疗的2个适应症 是 1 怀疑心源性栓塞 慎 用抗凝治疗 2 既往大血 管狭窄 慎用抗凝治疗 慢性心房纤颤者考虑使用华 法令 INR目标值2 3 这种 方法在老年人群更有效 机械性心瓣膜存在是抗凝治 疗适应症 对抗凝治疗反应良好的TIA 病因有 颅外颈内动脉内膜 剥脱 严重的颈内动脉狭窄 需行内膜剥脱术 抗磷脂抗 体综合征 脑静脉窦血栓形 成 治疗措施 一 药物治疗 1 根据癫痫发作类型选择安全 有效 价廉和易购的药物 大发作选用苯巴比妥90 300mg d 丙戊酸钠 0 6 1 2 d 卡马 西平 600 1200mg d等 复杂部分性发作 苯妥英钠 0 2 0 6
2、 d 卡马西平0 2 1 2 d 失神发作 氯硝安定5 25mg d 安定7 5 40 mg d 癫痫持续状态 首选安定 10 20mg 次静注 2 药物剂量从常用量低限开始 逐渐增至发作控制理想而又无 严重毒副作用为宜 3 给药次数应根据药物特性及发作特点而定 4 一般不随意更换或间断 癫痫发作完全控制2 3年后 且脑电 图正常 方可逐渐减量停药 5 应定期药物浓度监测 适时调整药物剂量 一 安定 是治疗SE的首选药物 约90 SE病人有效 33 和80 病人分别于静脉注射后3和5min内抽搐停止 血浓度 于静脉注射1 2min后达高峰 20min后减半 静脉注射速度 为1 5mg min
3、首次剂量 儿童为0 2 0 4mg kg 成人不超 过20mg 次 由于此药很快分布于身体各器官和组织而血浓度 迅速下降 故一般于10 20min后抽搐复现 必要时15 20min后可重复一剂 也可把200mg安定稀释于5 葡萄糖水 500ml中静脉滴入 以维持有效血浓度 0 2 0 8 g ml 肌 内注射吸收慢 血浓度于1h后才达高峰 且较静注者低 故 肌注不适用于SE 有青光眼者忌用 由于安定易被塑料制品 吸收 故不宜用塑料注射装置 氯基安定需缓慢静脉注射 1min内起作用 剂量 成 人每次1 8mg 多数每次用0 25 5mg 可获满意疗效 三 巴比妥类 当用苯妥英钠20min后 其抽
4、搐发作仍不能制止时 可选用巴比妥 类药物 溶液应新鲜配制 对有心 肝 肾 呼吸功能障碍 和合并重 症肌无力和粘液水肿者应慎用 尤如已用过安定治疗的病人 应警惕发 生呼吸抑制 1 阿米妥钠 对治疗SE来说 要比苯巴比妥钠好 剂量为成人0 5 0 8g 把1g阿米妥钠溶解于20ml生理盐水或注射用水中 用23号细针缓 慢静脉注射 并密切观察病人呼吸 当出现下列任一情况时 应立即中 止注射 病人由兴奋 躁动或抽搐而转为安静入睡 注射总量已达 0 5g 出现呼吸抑制 应立即停止注射 并行人工呼吸 一般片刻即 可恢复自动呼吸 必要时6 8h后 可再重复一剂维持量 2 苯巴比妥钠 静脉注射 儿童10mg
5、kg 成人0 2 0 3g 次 速度不 应超过60mg min 若仍有发作 20min后可再静注0 1 0 2g 必要时 以后可肌注0 1 0 2g 每2h一次 直到总量0 8 1 0g 24h 发作控制后 12 24h 可用4mg kg体重维持 当用安定 苯妥英钠和巴比妥类药物仍不能控制其发作时 在抗抽 搐药物中应考虑用副醛和利多卡因 四 副醛 脂溶性 可直接通过血脑屏障而入脑脊液 用2 10 制剂静脉注射有效 速度为20mg kg h 首剂200mg缓慢静脉注射 2min以上 静脉注射2min内 当血浓度达12 33mg 时致麻醉 但 静脉注射过速可致心脏抑制 低血压 血栓性静脉炎 呼吸抑
6、制 呼吸 暂停 咳嗽 肺水肿 大块肺出血 紫绀等 因肌内注射有时可致无菌 性脓肿和坐骨神经损伤 故应于臀部作深部肌内注射 剂量为成人5 10ml 儿童 6岁以上 3 4ml 婴儿1ml 0 15 0 3ml kg 不超过 5ml 每一注射部位不超过2 5ml 肌注20 30min后 血药浓度达高峰 因直肠粘膜吸收很慢 故不宜用灌肠来治疗癫痫持续状态 因该药不够 稳定 应新鲜配制 鉴于此药可溶于一些塑料制品中 故应避免用塑料 注射装置 五 利多卡因 静脉注射可用2 4mg kg 次 其速度不应超过 25 50mg min 其作用仅能维持20 30min 故应以3 10mg kg h 连 续静滴1
7、 3天后渐减量 治疗期间应监测血压和心电图 七 高渗脱水剂 1 作用机理 通过静脉输入高渗溶液 使血浆渗透压高于脑组 织的渗透压 又这些渗压物质只能缓慢通过血脑屏障 使血浆与脑 之间的渗压差可以维持相当长的时间 这种脱水仅见于血脑屏障完 整的脑组织 因为在血脑屏障已受破坏的病灶及其周围 由于渗压 活性物质的不断流入 不可能形成渗压梯度 故对血管源性水肿来 说 高渗脱水剂并不能使病变组织脱水 2 副作用 1 反跳 在高渗溶液输入期间 脑组织的渗透压必将逐 步提高 而一旦停止输入 血浆渗透压就会暂时低于脑组织 故水 分子将逆转由血浆流向脑内 颅内压回升 出现所谓 反跳 现象 渗压性物质通过血脑屏障
8、的速度是 反跳 现象的关键因素 2 增加心 肺负担 快速静脉输入高渗溶液 使血容量急 速增加 血粘稠度降低 脑血流量也随之增加 故老年 循环功能 不全者慎用 以免发生肺水肿等合并症 颅内活动性出血者也宜慎 用 3 药物选择 用量及用法 尿素和甘露醇均可通过血脑屏障 但其平衡时间不同 尿素约6 12h 甘露醇超过24h 故应用同一分子剂量的尿素和甘露醇 后者的 作用持续时间要长些 但另一方面 尿素分子量为60 甘露醇为182 故30 尿素溶液的渗透压为同等容量20 甘露醇的4 5倍 故尿素的 初期效果较快较强而甘露醇的 反跳 现象较轻 故于抢救时 尿素更 有效些 又尿素能迅速通过细胞膜 而甘露醇
9、却几乎完全存在于细胞 外 且于体内不被代谢 于是增加血容量的作用更强 故甘露醇就力 求用小剂量 1 尿素 30 尿素150ml 静脉点滴 速度为60 150滴 min 10 15min起效 30min作用达高峰 持续3 10h 反跳发生于用药后12 18h 持续约24h 肾功能衰竭时禁用 每日应测血尿素氮 2 甘露醇 20 甘露醇250ml 静脉点滴 30min内滴完 每6h 一次 20 30min始起效 持续维持5 8h 一过性血容量增加 重者 可引起下肾单位肾病 严重肾功能衰竭及充血性心力衰竭者禁用 异常正常眼跟踪试验 异常正常视动性眼震检查 较少 不明显常有 明显植物神经症状 不一定 正
10、常或异常反应无反应或反应减弱前庭功能试验 常有脑干损害症状 也可有晕 厥 无中枢神经系统症状 和体征 不明显常有耳鸣或耳聋听觉障碍 方向不定 与头位无一定关系向眼震慢相侧可与头位相关闭目难立征 可不一致一致眼震与眩晕程度 振幅大 方向多变振幅小 方向固定自发性眼震 较轻较重程度 持续性 时间久 可数月以上发作性 短 数分钟数小时 至数天 持续时间 旋转或固定物体向一侧运动感旋转 上下 左右摇晃眩晕的性质 前庭中枢性眩晕前庭周围性眩晕 3 昏迷 意识活动丧失 对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知 可有无意识的活动 任何刺激均不能被唤醒 按刺激反应及反射活动 等可分三度 浅昏迷 随意活动消失 对
11、疼痛刺激有反应 各种生理反射 吞咽 咳嗽 角膜反射 瞳孔对光反应等 存在 体温 脉搏 呼吸 多无明显改变 可伴谵妄或躁动 深昏迷 随意活动完全消失 对各种刺激皆无反应 各种生 理反射消失 可有呼吸不规则 血压下降 大小便失禁 全身肌肉松 驰 去大脑强直等 极度昏迷 又称脑死亡 病人处于濒死状态 无自主呼吸 各 种反射消失 脑电图呈病理性电静息 脑功能丧失持续在24小时以上 排除了药物因素的影响 二 病因一时未明者应行病机或对症治疗 1 保持呼吸道通畅 给氧 注射呼吸中枢兴奋剂 必要时行 气管切开或插管辅以人工呼吸 2 维持有效的循环功能 给予强心 升压药物 纠正休克 3 有颅压增高者给予脱水
12、降颅压药物 如皮质激素 甘露 醇 速尿等利尿脱水剂等 必要时行脑室穿刺引流等 4 抗菌药物防治感染 5 控制过高血压和过高体温 6 控制抽搐 7 纠正水电解持平衡紊乱 补充营养 8 给予脑代谢促进剂 苏醒剂等 前者如ATP 辅酶A 胞 二磷胆碱等 后者如氯酯醒 醒脑静 即安宫牛黄注射液 等 9 注意口腔 呼吸道 泌尿道及皮肤的护理 五 脱水疗法 意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿 脱水疗法很重要 目前最常用的是20 甘露醇 静脉快速滴注 合并有心功能不全的 病人 也可用速尿 外伤引起的脑水肿 可酌情考虑短期静滴氟美 松或氢化考的松 六 控制抽搐 不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作 癫痫 连续状态由于呼吸暂停而缺氧 会加重脑损害 因此必须及时处理 目前首选药物是安定 10 20mg静注 抽搐停止后再静滴苯妥英 钠0 5 1g 剂量可在4 6h内重复应用 七 预防继发性感染 应勤翻身 勤擦澡 必偠时留置尿管 以 预防吸入性肺炎 泌尿系感染和褥疮
