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1、自身免疫性肝炎的诊断和治疗 AASLD指南解读 1 背景 AIH是一种原因不明的肝脏炎症病变 它的特征包括在组织学上有界板性肝炎 汇管区浆细胞浸润 高 球蛋白血症和自身抗体存在 平均的每年发病率在北欧的白人中1 9 100 000 在欧洲移植病人中占2 6 美国是5 9 女性好发 3 6 1 所有年龄好发 有人种差异 2 前瞻性研究显示40 未经治疗的严重疾病患者在诊断后6月死亡 存活者40 发展为肝硬化 肝硬化后2年54 发展为食道静脉曲张 其中20 死于食道静脉曲张破裂出血 轻症的病人在15年内可有49 发展为肝硬化 并且10 死于肝衰竭 该疾病可以表现为急性爆发性发病 40 特别是在8周
2、内发生肝性脑病的肝衰竭特征也有可能 3 诊断标准 组织学的典型表现为界板性 肝实质与间质交界处 肝炎和门静脉区的浆细胞浸润 组织学变化不是特异性的 如果没有门静脉区的浆细胞浸润也不能出外AIH的诊断 所有怀疑AIH的病人必须除外遗传性 感染性以及药物导致的肝脏损害 它们中有一些具有自身免疫的特性 最容易与AIH混淆的是Wilson病 药物性肝炎 慢性病毒性肝炎 特别是丙型肝炎 4 肝活检对于诊断 估计疾病的严重程度和决定是否治疗是必须的 ANA SMA SLA 抗 肌动蛋白阳性为1型抗 LKM 1 抗 LC1阳性为2型AMA M2 GP210 SP100球蛋白IgM阳性为原发性胆汁性胆管炎 5
3、 界板性肝炎 浆细胞浸润 6 自身抗体必须要出现 一般的血清学标记有ANA SMA anti LKM1 在确诊和拟诊之间区别在于血清 球蛋白水平 IgG的滴度 ANA SMA anti LKM1的水平 是否有酒精 药物和病毒的感染导致的肝损害 如果常用抗体阴性 anti ASGPR ant LC1 anti SLA LP anti actin pANCA支持拟诊 7 评分系统可以评价诊断的可信度 在激素治疗前大于16或者在激素治疗后积分大于17可以确诊 积分系统对于区别AIH和其他肝脏疾病证实是有效的 积分系统对于AIH的诊断敏感性是97 100 它的特异性是66 92 包括丙肝合并AIH 8
4、 如果通过临床 实验室或者活检可以确诊的 可以不需要使用积分系统 评分系统的价值在于对变异或不典型的AIH评估 儿童的诊断标准与成人不同 9 表1DiagnosticCriteriaforAutoimmuneHepatitis 10 表2DiagnosticScoringSystemforAtypicalAutoimmuneHepatitisinAdults 11 包括损伤性胆管炎 非损伤性胆管炎 脂肪变性 遗传性血色病具有铁过量 酒精性肝炎 病毒感染的特征 毛玻璃样改变 或出现包涵体 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 12 常规出现的自身免疫抗体 ANA SMA anti LKM1ANA是最传统的A
5、IH标记物 他单独表达 13 或和SMA 54 在这类病人中有67 的阳性率 ANA与检测方法有关 对临床诊断没有直接意义 在许多疾病中都可以阳性 常用的自身抗体项目 13 SMA是AIH的标准mark SMA在AIH的病人中有87 可以表达 Anti LKM1在SMA ANA都不表达的病人中表达 这种抗体在美国阳性率很低 在AIH成年人中只有4 在欧洲儿科病人中有阳性 在法国和德国的病人中有20 的阳性率 pANCA在AIH中常见 在原因不明的肝炎如AIH的重新分类中使用 但它不作为诊断标准 对于AIH它没有特异性的诊断意义 也没有提示预后的意义 14 1 推荐使用的诊断标准 诊断AIH需要
6、检测血清转氨酶和 球蛋白水平 检测ANA和 或SMA 如果均阴性需要检测anti LKM1和肝组织学检查 III 所有病人都必须符合表1的AIH诊断标准 III 如果不能明确诊断AIH 可以使用表2的积分方法 II 15 治疗适应症 16 2 推荐的治疗适应症 治疗必须在血清AST 正常上限10倍才开始治疗 I 血清AST 5正常上限和 球蛋白 2倍正常必须开始治疗 I 组织学检查中发现桥接坏死必须治疗 I 17 如果不符合1 3条患者必须个体化治疗并且治疗需要根据临床情况判断 表现为界板性肝炎而没有桥接坏死不需要强迫治疗 III 对于非活动性肝硬化 先存在一些危险因素或药物抵抗的可以不要求治
7、疗 III 对于大多数儿童患者确诊后即开始治疗 II 18 治疗方法 19 选择激素治疗的理由 血细胞减少 巯基嘌呤甲基转移酶缺乏 妊娠 并发恶性肿瘤 肝硬化短程 6mo 选择联合用药的理由 绝经后 骨质疏松 脆性糖尿病 肥胖 高血压 唑疮 情绪不稳定者 20 表5儿童治疗方法 21 3 推荐使用的治疗方法 强的松结合硫唑嘌呤或者高剂量的强的松单独使用是治疗成人严重AIH的方法 I 强的松结合硫唑嘌呤是首选疗法因为它的副作用低 II 所有的治疗病人需要监测药物的副作用 III 硫唑嘌呤或6 巯基嘌呤在儿童中首选 特别是需要大剂量强的松控制病情的病人 III 22 治疗结束点 23 4 推荐的治
8、疗结束点 常规的治疗方法可以在成人和儿童中持续直到缓解 治疗失败 部分应答或药物毒性出现 一旦疾病出现缓解可以尝试停药 II 儿童的治疗可以根据临床和实验室发现进行个体化调整 并且治疗通常要长期 III 24 5 推荐的停药后反跳措施 成人和儿童在停药后容易发生反跳 所以患者需要定期检测转氨酶 胆红素和球蛋白水平 II 成人超过1次反跳需要结合强的松和硫唑嘌呤治疗 低剂量强的松或硫唑嘌呤单独治疗 II 25 6 推荐使用的对治疗反应欠佳的措施 对治疗失败的使用高剂量的强的松单独或强的松联合硫唑嘌呤 III 失代偿期的病人可以考虑使用类固醇激素 III 失代偿期的病人不能耐受或者利用药物治疗的可以考虑肝移植 III 儿童治疗失败可以考虑使用大剂量的类固醇激素和肝移植 III 26
