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1、登记资料完整 基本项目齐全 登记信息准确 发病信息收集内容 1 编号 登记号 身份证号姓名性别年龄及出生日期民族职业与工种工作单位地址联系人及联系电话肿瘤部位及亚部位病理学类型肿瘤分化程度诊断依据报告单位诊断日期诊断时TNM分期死亡日期死亡原因 肿瘤发病资料收集的基本项目 2 1 病例登记号 编号 每个病例应有一个编号 供肿瘤登记处资料管理专用 编号方式各地可自行规定 全国分配 2 身份证号码 为确认病人身份最可靠的根据 要如实填写15位或18位身份证号 3 姓名 填写正式姓名 即户籍簿上的姓名 填写时不能用同音异形字 4 性别 5 出生日期 应以户籍簿或身份证日期为准 肿瘤发病资料收集的基本
2、项目 3 6 实足年龄 即诊断时的年龄 可用肿瘤确诊日期减去出生日期得到 7 联系人及联系电话 重要的联系途径 8 住址 填写患者常住户口地址 注明居住地所在区及街道名称 村名及居民组 9 职业 详细填写工作的性质 类别 工种 10 工作单位 详细填写患病时所在单位 肿瘤发病资料收集的基本项目 4 发病 的定义 从 非 肿瘤到 是 肿瘤 可能有一个不确定的 时间长度 为避免标准的不统一 因此必须有一个大家认可的时间点作为该病例的发病日期癌症新病例在什么时点被认为是发生 发病 标准化的定义 11 发病日期 肿瘤发病资料收集的基本项目 5 癌症的发生是个漫长的过程 6 癌症的发生是个漫长的过程 7
3、 IARC建议的发病 日期 定义为 1 到医院 诊所或研究机构因怀疑癌症问题而首先就诊或入院的日期 或者 2 由临床医生首先诊断或首先由病理学家报告 提及癌症 的日期 或者 3 死亡日期 首先由尸检等诊断的病例 其在存活时未怀疑过癌症 DCO 发病日期 是指病人因肿瘤就诊或住院的日期 可由病历获得 假如不能得到上述信息 可将医生首次诊断肿瘤的日期或病理报告日期作为发病日期 对仅有死亡卡且无法随访的 可将死亡日期作为发病日期 8 2013 01 01 2013 12 31 发病登记 2013年登记1 2 3号 2014年登记6 7号 死亡登记 2013年登记2 4号 2014年登记3 5 6号
4、2014 12 31 2013年 2014年 1 2 3 4 5 6 7 发病 与 死亡 模拟 9 12 肿瘤部位 原发部位 亚部位 尽可能填写原发部位 只有在原发部位不明时方可填写继发部位 完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位 如胃底癌 肺下叶癌 根据病案描述 影像学诊断及病理取材部位尽可能编目至肿瘤亚部位 即小数点后1位 尽量不报告 9 不详 肿瘤发病资料收集的基本项目 10 例1 肺癌术中病理取右肺上叶2 3cm组织 报告鳞癌 可编码到肺上叶恶性肿瘤 C34 1 例2 乳腺癌位于上内象限和上外象限交界处 编码交搭跨越 C50 8 例3 胃癌位于贲门 即编码C16 0 应尽量避免报告以下编
5、码 部位不明编码 C26 C39 C48 C80 C97 继发恶性肿瘤 C76 C77 C78 C79 11 鼻咽部分为 上壁 后壁 侧壁 前壁 食管分为 颈段 胸段 腹段或上1 3 中1 3 下1 3 胃分为 贲门 胃底 胃体 胃窦 幽门 胃小弯 胃大弯等 小肠分为 十二指肠 空肠 回肠等 结肠分为 盲肠 阑尾 升结肠 肝曲 横结肠 脾曲 降结肠 乙状结肠 肺分为 肺门 上叶 中叶 下叶等 胰分为 胰头 胰体 胰尾等 乳房分为 上内 下内 上外 下外象限 子宫分为 宫颈 宫体 子宫内膜等 膀胱分为 三角区 顶 侧 前 后壁 输尿管口等 脑分为 额叶 颞叶 顶叶 枕叶 小脑 脑干 脑室 12
6、13 病理学 组织学 形态学 类型反映肿瘤诊断的可靠性 应详细标明癌细胞的形态学名称及分化程度 如高分化的鳞状细胞癌 未分化的小细胞癌 等等 分类应按照国际疾病肿瘤分类 ICD O 3 组织学4编码 肿瘤发病资料收集的基本项目 13 14 行为学编码 14 肿瘤发病资料收集的基本项目 14 15 分级编码组织学分级 一个肿瘤的形态和功能比较接近某种正常组织 说明其分化程度高或分化好 相似性小 说明分化程度差 如果一个肿瘤缺乏与正常组织的相似之处 则称为未分化 若一诊断显示出两种不同的分化程度 则应采用较高 较大 的编码数 例如 中等分化鳞细胞癌伴低分化区 则应用分级编码3 15 肿瘤发病资料收
7、集的基本项目 15 15 分级编码淋巴瘤与白血病的T 细胞与B 细胞第六位编码 16 肿瘤发病资料收集的基本项目 例如 B细胞淋巴瘤M9590 36 16 ICD O 3编码解剖学编码4位数形态学编码4位数行为学编码1位数分级编码1位数 低分化的宫颈鳞状细胞癌 未特指的 C53 9M 8070 33或C539807033原发性肝细胞癌 病理分级不详 C22 0M 8170 39C220817039 例如 恶性C良性D 肿瘤发病资料收集的基本项目 17 16 诊断依据 反映肿瘤诊断的可靠程度病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊断依据 按是否进行显微镜检查分为两类 18 肿瘤发病资料收集的基本项
8、目 18 诊断方法 医学上对各种肿瘤有许多共同的诊断方法和许多特殊的诊断方法 最基本 可靠 组织 细胞学 大 小病理分子病理 癌基因 抑癌基因 免疫组化受病理普及程度影响 上级比下级医疗机构的诊断更可靠 19 诊断填写举例 包括但不限于所述之诊断依据 肝癌 临床 彩超 AFP CT 穿刺活检 手术 病理肺癌 临床 X光 CT 气管镜 手术 病理等 白血病 临床 外周血象 骨髓片等 胃癌 临床 钡餐 胃镜 活检 手术 病理等 直肠癌 临床 X光 肠镜 活检 手术 病理等 胰腺癌 临床 B超 CT 手术 病理等 脑癌 肿瘤 临床 CT 手术 病理等 晚期没手术化放疗无病理 转移首发 未正规就医 2
9、0 诊断依据 有效 等级 7Histologyofaprimarytumour includingautopsy 原发肿瘤组织学6Histologyofametastasis includingautopsy 转移肿瘤组织学5Cytology细胞学4Specifictumourmarkers特异性肿瘤标志物3Exploratorysurgery autopsy外科探查 尸检 无组织学 2Clinicalinvestigation alldgtechniqueswithoutatissuedg 辅检1Clinical beforedeath 临床0DeathCertificateOnly只有死亡
10、医学证明书9Unknown诊断不明 IARC及IACR建议采用 最有效的诊断依据 21 17 诊断单位 上级医疗机构的诊断比下级医疗机构的诊断更可靠 更有效 18 TNM分期T 肿瘤原发灶 T1 T4 N 区域淋巴结 N0 N3 M 远处转移 M0 M1 19 报告单位 医院 查询病史和掌握医院报告情况用 20 死亡日期 肿瘤死亡率统计的重要项目 通过死因登记部门或随访获得 22 肿瘤发病资料收集的基本项目 22 多原发病例 以组织学区分 两种以上组织学类型 尽管同一部位也要添加为两条记录 登记号不同但基本信息相同 21 多部位原发 判断患者是否患有多个原发肿瘤 肿瘤发病资料收集的基本项目 2
11、3 判断规则 1 两个以上原发性肿瘤同时存在2 原发性肿瘤 在原发部位或组织中发生 不是扩散 不是复发 不是转移3 在一个器官或成对的器官 组织应该只出现一个肿瘤4 规则3不适用于两种情况全身性 或多灶性 癌症可能涉及同一个体不同器官 但只能计做一次 卡波西肉瘤和造血系统肿瘤肿瘤的形态学不同 应为多发性肿瘤 即便它们的诊断是在同一时间 同一部位 24 24 逻辑检查 年龄 发病和出生日期 年龄 部位 组织学 部位 组织学 性别 部位 性别 组织学 行为 组织学 分化程度 组织学 诊断依据 组织学 可以借助医学知识实际经验或者采用软件对肿瘤登记资料中某些病例的 不合逻辑 或者 可能有误 的登记项
12、目的组合进行检查考察 25 怎样核查病历信息 首页病理报告入院记录 病程记录 手术记录影像学检查 各种腔镜 食管镜 胃镜 直肠镜 X光片 钼靶 CR B超 CT 核磁共振等 26 某医院病案首页提供信息 27 核查病历 外埠户籍的判断 首页地址 身份证号码的辅助判断既往史 提及外地出生 久居原籍 外地就诊史 来我市就诊 等字样户籍不能确定的电话 入户核实 28 外埠户籍的判断 来本市就诊 29 肿瘤术后病理报告解读1 原发部位 组织分型 分级 浸润深度或范围 脉管浸润2 切缘有无癌细胞残留3 其他病理所见 如腺上皮化生 不非典型增生等 4 区域淋巴结 摘取站数 受累站数 2 5 5 远处转移6 特殊的辅助检查 组织化学染色 免疫组化染色 分子检测等 30 病理报告提供的信息 例1 8140 3 C34 1 3 31 病理报告提供的信息 例2 8500 3 C50 2 1 32 入院记录 诊断 C50 8 33 入院记录 专科检查 C50 8 34 手术记录 图示 C16 5 35 各种腔镜检查 胃镜 C16 5 36 各种腔镜检查 气管镜 C34 1 37 各种腔镜检查 肠镜 C18 2 38 影像学检查 超声 C50 2 39 影像学检查 X线 C34 1 40 影像学检查 CT C16 0 C16 8 41
