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1、脑出血的院前急救 定义 流行病学及危害 脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 是指小动脉小静脉破裂等原因引起的脑实质出血 欧美国家ICH约占卒中的10 17 亚洲人群发病率远高于欧美国家 中国的发病比例高达18 47 ICH起病30d内的死亡率高达40 50 6个月的致残率高达80 死亡率和致残率与脑出血的部位和出血量相关 高血压 是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素 占ICH病因的75 高血压增加ICH的危险 尤其是55岁以上未服用降压药者或吸烟者 高血压脑出血的发病机制 高血压引起脑部小动脉壁上的微动脉瘤形成 当血压骤升导致微小动脉瘤破裂出血 高血压引起脑小
2、动脉痉挛 导致远端脑组织缺氧 坏死 点状出血和脑水肿 继而大片出血 高血压引起小动脉壁玻璃样变 纤维样坏死或透明性变而变薄形成小动脉瘤或夹层动脉瘤 由于脑内动脉壁的薄弱 中层肌细胞及外膜结缔组织均少 且无外弹力层 这也是脑出血明显多于内脏出血的原因 大脑中动脉与其发出的深穿支 如豆纹动脉 呈直角 因压力的变化造成该分支动脉破裂出血 豆纹动脉 脑血管淀粉样变 CAA 是指嗜刚果红的淀粉样 蛋白沉积在脑皮质和软脑膜血管壁内 长期以来被认为是无高血压或凝血障碍老年人ICH的病理基础 低胆固醇血症 大量研究证实血清胆固醇小于4 1mmol L时 ICH发病率高 死亡率高 特别是伴有高血压 遗传因素如编
3、码 亚基 因子的变异者更是如此 血管结构病变 动脉瘤破裂引起10 ICH 血管畸形可引起4 5 的ICH 是引起年轻患者ICH的常见原因 海绵状血管瘤 烟雾病 静脉窦血栓 硬脑膜动静脉瘘 肿瘤是引起小部分ICH的病因 动脉瘤 动脉瘤 动静脉畸形 动静脉畸形 烟雾病 硬脑膜动静脉瘘 静脉窦血栓 以前的缺血性中风 大面积脑梗 溶栓或非溶栓可造成ICH 心肌梗死病人接受全身溶栓治疗 以前脑梗死可使ICH发生率增加5 22倍 凝血病 凝血功能障碍 使用抗凝药物 等血液学病因占ICH8 左右 其中华法令抗凝者最多见 肾衰肝素化透析者也较常见 药物滥用 占0 5 在青少年或年轻人群中多见 尤其是可卡因和苯
4、丙胺的滥用 去甲麻黄碱 升压药或肾上腺素能激动剂也可引起ICH 尤其是长期大量应用时 酗酒 酗酒在西方国家很常见 可增加脑出血和蛛网膜下腔出血的风险 最近芬兰的一个大样本荟萃研究发现酗酒与ICH呈 I 型量效关系 但趋势不明显 ApoE等位基因 ApoE等位基因2和4是与脑出血密切相关的基因类型 出血部位分布 基底节 70 脑叶出血10 20 小脑出血 10 脑干出血 10 脑室出血 较少 基底节及丘脑出血 脑室出血及脑干出血 小脑及皮层出血 出血方式 血管破裂高血压 AVM CAA和动脉瘤 点状 环状出血栓塞 血液病 感染等 瀑布或雪崩式出血附近血管因机械压迫 扭曲而破裂 因缺血 缺氧而坏死
5、所致 脑血管解剖 颈内动脉的分段 正 侧位观 C5颈动脉管段 C4海绵窦段 C3前膝段 C2交叉池段 C1后膝段 颈内动脉正常DSA表现 椎动脉 V1横突孔段 V2横段 V3寰椎段 V4枕骨大孔段 V5颅内段 正常椎动脉DSA表现 右侧 诊断依据 发病形式 多数患者动态下起病 少数患者静态下起病 症状 多数表现为突发头痛 恶心 呕吐 一侧肢体无力 感觉异常 言语不清 大小便失禁 意识不清 颈项强直等症状 多数患者有血压升高 部分患者有癫痫发作 影像学检查 首选头颅CT 鉴别诊断 脑梗死 多数静态下急性起病 少数动态下起病 局灶症状有偏瘫 偏身感觉障碍 失语 共济失调等 少数患者有头痛 呕吐 昏
6、迷等全脑症状 头部CT或MRI有助于鉴别诊断 蛛网膜下腔出血 活动状态下急性起病 头痛剧烈 多伴有恶心 呕吐症状 脑膜刺激征明显 可伴有意识障碍 头部CT可明确诊断 如有疑问可行腰穿 外伤性脑内血肿 结合外伤史 临床表现及头部CT可明确诊断 中毒性疾病 一氧化碳中毒 酒精中毒 镇静催眠药中毒等 根据病史 体征及实验室检查可明确诊断 代谢性疾病 低血糖 肝性昏迷 肺性脑病 尿毒症 根据病史 体征及实验室检查可明确诊断 各部位脑出血的诊断要点 壳核出血1 对侧肢体偏瘫 优势半球侧出血常出现失语 2 对侧肢体感觉障碍 主要是痛温觉障碍 3 对侧偏盲 4 凝视麻痹 双眼持续向出血侧凝视 5 尚可出现失
7、用 记忆 计算力障碍或意识障碍 丘脑出血 1 丘脑性感觉障碍 对侧半身深 浅感觉减退 感觉过敏或自发性疼痛 2 运动障碍 出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪 多为下肢重于上肢 3 丘脑性失语 言语缓慢而不清 重复性语言 发音困难 复述差 朗读正常 4 丘脑性痴呆 记忆力减退 计算力下降 情感障碍 人格异常 5 眼球运动障碍 眼球向上注视麻痹 常向内下方凝视 脑干出血 中脑出血1 突然出现复视 眼睑下垂 2 一侧或两侧瞳孔扩大 眼球不同轴 水平或垂直震颤 同侧肢体共济失调 3 严重者很快出现意识障碍 去大脑强直 脑干出血 脑桥出血突然头痛 呕吐 眩晕 复视 眼球不同轴 交叉性瘫痪或偏瘫 四肢瘫 出血
8、量大时患者很快出现意识障碍 针尖样瞳孔 去大脑强直 呼吸障碍 多迅速死亡 并可伴有高热 大汗 应激性溃疡等 出血量少时可表现为闭锁综合征 脑干出血 延髓出血1 突然意识障碍 血压下降 呼吸节律不规则 心律失常继而死亡 2 轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征 小脑出血 1 突发眩晕 恶心 呕吐 后头部或枕部疼痛 无偏瘫 2 眼颤 站立和行走不稳 肢体共济失调 肌张力降低 颈项强直 3 头颅CT提示 小脑半球或蚓部高密度影 四脑室 脑干受压 脑叶出血 额叶出血1 前额痛 恶心 呕吐 癫痫发作较多见 2 对侧偏瘫 精神障碍 3 优势半球侧出血可造成运动性失语 顶叶出血1 偏瘫较轻 而偏侧
9、感觉障碍显著 2 对侧下象限偏盲 3 优势半球侧出血时可出现混合性失语 脑叶出血 颞叶出血1 对侧中枢性面 舌瘫及上肢为主的瘫痪 2 对侧上象限盲 3 优势半球侧出血时可出现感觉性失语或混合性失语 4 可有颞叶癫痫 幻嗅 幻视 枕叶出血1 对侧同向性偏盲 黄斑回避 可有一过性视物黑朦和视物变形 2 多无肢体瘫痪 脑室出血 突然头痛 呕吐 迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深 双侧瞳孔可缩小 四肢肌张力增高 病理反射阳性 常出现丘脑下部受损的症状和体征 如上消化道出血 中枢性高热 大汗 应激性溃疡 急性肺水肿 血糖增高 尿崩等 脑脊液压力增高呈血性 轻者表现为头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性 无局限性体征 临床
10、上易误诊为蛛网膜下腔出血 头颅CT可鉴别诊断 脑出血常见病因的诊断线索 高血压脑出血1 50岁以上者多见 2 高血压病史 3 常见出血部位是 壳核 丘脑 小脑 脑桥 4 无脑血管淀粉样变 脑外伤等病因引起出血的证据 脑血管畸形出血1 年轻人多见 2 常见出血部位是额叶 3 影像学可发现异常血管影像 4 DSA可确诊 脑出血常见病因的诊断线索 脑淀粉样血管病1 多见于老年患者或脑出血家族史患者 2 多无高血压病史 3 常见出血部位是脑叶 多发者更有助于诊断 4 常有反复脑出血的病史 5 确诊需要病理组织学检查 溶栓治疗所致脑出血1 近期曾用抗凝剂治疗 2 常为脑叶出血 3 多有继续出血的倾向 脑
11、出血常见病因的诊断线索 瘤卒中1 脑出血前就有局灶性神经系统症状 2 出血常位于非典型脑出血常见部位 3 影像学早期出现血肿周围明显水肿 院前急救的重要性 急性脑出血患者病情重变化快 抢救及时才能挽救生命 因此时间就是大脑 国际上发达国家建立了急救医疗服务体系 院前急救 急诊急救 ICU救治 形成一个完整的体系 我国也逐渐形成了与国际接轨的院前救护 急救中心 急诊门诊 急诊住院病房 中心ICU救治一体化模式 研究发现 有效的院前急救能够显著降低脑出血的死亡率并改善预后 院前急救的目的 院前急救的首要目的是提供呼吸和循环支持并尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位 其次 院前急救人员还应了
12、解发病时间和病史 应用何种药物及用法 最后院前急救人员还应预先通知急诊科并告知其即将接诊的疑似卒中患者情况 从而使急诊科准备启动急救通道和咨询服务 该预先通知已被证实可以有效缩短从人院至CT扫描的时间 院前急救的意义 高血压脑出血院前急救的三个环节 现场急救 转运途中救护 院内急诊救治 实际为一条高血压脑出血患者的急诊抢救链 使患者快速 安全地入院 继而接受进一步治疗 院前急救是重中之重 是基础和根本 早期诊断 及时抢救 快速联系 为抢救患者的生命争取时间 提高抢救成功率 提高患者的生存质量 因此 正确高效的院前急救对有效挽救患者生命及提高生活质量具有重大意义 总体原则 三个环节 现场急救 转
13、运途中救护 院内急诊救治相互联系 紧扣 不可脱节 在院前抢救中一定要抓住主要矛盾 首先解决生死悠关的问题 其余如抗生素的应用 脑代谢药物 水电解质平衡及止血药物等均可放在第二步处理 这样才能避免顾此失彼 建立联系通道 指挥中心在得到急救电话呼救后 如情况允许 请家属简单介绍患者的症状 体征 既往史 等一般情况 带齐相应装备立即出车 同时详细询问现场地址 联系电话等情况 以便随时与出车人员保持动态联系 告知家属做好相应现场处理 如保持患者平卧 避免随意搬动 昏迷患者解开衣领 头偏向一侧 保持呼吸道通畅 及时清理口咽分泌物等 做好协助医护人员搬运患者的准备 及时疏散周围过多围观人员及阻塞车辆 保持
14、救护通道通畅 注意事项 嘱家属镇静不要慌乱 避免发生新的意外 不要随意搬动 防止出血增加 不可自行送院就诊 防止发生意外 不可非医嘱自行服药 降压药 防止误入气管窒息 尤其不能按脑梗服用阿司匹林或波立维 导致出血增加或影响手术治疗时机 现场急救 即刻收集的信息救护人员到达现场后应立即采集有关病史并进行简要评估发病时的信息尤其重要 它关系到急诊治疗方法的选择 信息采集 病史 发病时间或最终出现异常情况之前的时间 初发症状及症状变化 血管危险因素 高血压糖尿病 高脂血症 吸烟 药物应用史 抗凝药 抗血小板药 减充血药 降压药 兴奋剂 包括促进消化的药物 拟交感类药物 最近的创伤和手术史 尤其是颈动
15、脉内膜切除术 或颈动脉成术 因为ICH可能与这些操作后的高灌注相关 痴呆 淀粉样脑血管病相关痴呆 酒精及其他不良嗜好 可卡因 其它拟交感类药物 类兴奋剂 抽搐 肝脏疾病 可能与凝血异常相关 肿瘤与血液系统疾病 可能与凝血异常有关 保持气道通畅 保持呼吸道通畅是对有意识障碍患者的最紧迫的急救措施 包括患者平卧位 头偏向一侧 稍微抬高15 30 解开衣领 及时以手指或吸引器清除口咽分泌物 取出活动的义齿 牙关紧闭者辅助以开口器 舌后坠者使用口咽通气道 吸氧 氧饱和度 85 或呼吸频率 10次者必要时气管插管 氧饱和度及呼吸频率仍无改善者行呼吸机辅助呼吸 监测生命体征 连续多参数监护仪监护患者心率
16、血压 呼吸及经皮末梢血氧饱和度 常规心电图 每隔5 10min检测1次 如果出现呼吸心搏骤停 应当立即进行心肺复苏 意识的判断 格拉斯哥昏迷评分 虽然是为脑外伤而设计 但也常用于脑出血意识障碍的评定 一 成人运动6分 按吩咐动作5分 对疼痛刺激定位反应4分 对疼痛刺激屈曲反应3分 异常屈曲 去皮层状态 2分 异常伸展 去脑状态 1分 无反应语言5分 正常交谈4分 言语错乱3分 只能说出 不适当 单词2分 只能发音1分 无发音睁眼4分 自发睁眼3分 语言吩咐睁眼2分 疼痛刺激睁眼1分 无睁眼 儿童 4岁 GCS评分 运动同上 语言5分 微笑 声音定位 注视物体 互动4分 哭闹 但可以安慰 不正确的互动3分 对安慰异常反应 呻吟2分 无法安慰1分 无语言反应睁眼同上 瞳孔的观察 大小 形态 光反射 单侧瞳孔散大 对光反射消失 伴见意识障碍时考虑颞叶沟回疝 双侧瞳孔散大固定 对光反射消失伴见意识障碍生命体征不稳时 考虑枕骨大孔疝
