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1、小儿高级生命支持新指南和围术期管理注意事项 1 小儿基础生命支持 2015AHA推荐要点 检查反应性 检查呼吸和脉搏 不超过10秒 不需要 看 听和感觉呼吸 C A B 按压 气道 呼吸仍然推荐用于婴儿和儿童 有目击者的心跳骤停 启动应急反应系统 寻求帮助 取AED 开始CPR 无目击者的心跳骤停 先做2分钟CPR 再寻求帮助 取AED 尽可能使用AED 胸部按压深度 适合的按压深度是至少为胸部前后径的1 3 或者婴儿为1 英寸 4cm 儿童2英寸 5cm 按压 通气比例 单人30 2 双人个人15 2按压比例 100 120次 分 使整个胸腔回缩 尽量缩短中断复苏的时间 10秒 婴儿AED的
2、使用 对于婴儿 选择使用手动除颤仪 而不使用AED 如果没有手动除颤仪 使用带有小儿能量衰减器的AED 如果这些都没有 就用没有小儿能量衰减器的AED 2 小儿高级生命支持 2015AHA推荐要点 监测呼气末CO2 在院间转运 院内转运期间 使用临床方法和呼气末CO2确定患者气管插管的位置 在CPR期间持续的进行心电监测 可以评估胸部按压的有效率除颤的剂量 初始剂量2 4J kg 对于顽固的VF 剂量从4J kg 双相 开始 但是不超过10J kg 最大剂量为360J单相 心律失常的治疗 胺碘酮或者利多卡因都可以用于小儿休克 难治室颤或阵发性室性心动过速的治疗使用FiO2100 进行复苏 复苏
3、结束后 再限制氧浓度以达到SpO294 99 复苏结束后 要像避免低氧血症一样避免高氧血症 体温的目标管理 避免体温过高 对于心跳骤停复苏后昏迷的患儿 保持5天正常体温 36 Cto37 5 C 或者最初2天保持低体温 32 Cto34 C 随后3天保持正常体温 应急反应团队 RRT 或医疗急救团队 MET 系统能够有效减少心跳骤停的发生率 尤其在普通护理病房 使用早期预警系统 比如儿科早期预警系统或PEWS 也可以减少住院发病率及死亡率 3 常见病因 儿童在住院及手术期间发生心跳骤停有各种各样的原因 包括呼吸衰竭 败血症 药物的毒性或过量 代谢紊乱和心律失常等 针对不同原因的心跳骤停选择不同
4、治疗方法 与成人相比 心脏呼吸骤停在婴儿和儿童中并不常见 绝大多数心跳骤停病例是因为呼吸窘迫及呼吸衰竭没有得到及时的治疗和恢复而导致 4 呼吸衰竭 婴儿和儿童成功的心肺复苏源于尽早的发现和纠正呼吸窘迫 衰竭 呼吸窘迫以呼吸急促为特征 呼吸做功增加 鼻翼搧动 肋间肌 肋下肌或胸骨下收缩 有喘鸣或呼噜声 呼吸窘迫的患儿出现嗜睡是一个预示即将出现呼吸衰竭和需要立即治疗的不良征象 5 休克 因为年龄不同 生命体征的正常值也不相同 所以休克的代偿期或失代偿期出现的不同征象很容易被忽视 存在循环衰竭的其它征象时 婴儿和儿童的心动过缓休克或心搏停止以心率减慢显著低于预期 常常低于100 为特征 对于休克患儿
5、 20mL kg的首剂液体推注是合理的 6 儿童生命体征 7 过敏反应 常见原因包括静注造影剂 乳液 抗生素 非去极化肌松剂 发生过敏反应患者的处理包括阻断反应 支持治疗 如果可能的话 手术应该停止 立即静脉输注液体及血管加压药 必须记得在阻断过敏反应时给予肾上腺素 而不是循环支持 因此 在所有指南中都是建议给予肾上腺素全量 0 01mg kg 或近似于成人的1mg 8 局部麻醉药 局部麻醉药毒性的征象包括室性早搏PVCs 心电图宽QRS综合征 随后恶化成EMD PEA或心脏停跳 布比卡因 心动过缓或房室传导阻滞 利多卡因和依替卡因 治疗包括停止局部麻醉药的使用 CPR 无脉 10秒 肾上腺素
6、0 01mg Kg 气管插管 给予100 氧气 英脱利匹特 20 负荷量1 5ml Kg静推 然后0 25ml Kg hr维持 碳酸氢钠用来维持pH 7 25 对于所有心率慢的患儿其它治疗包括H1和H2阻滞剂 皮下或静脉使用起搏器 持续CPR至少60分钟 因为有报道在局部麻醉药过量 心跳骤停时间很长的患者 神经系统的恢复很好 9 扭转型室性心动过速 这是室颤 VT 的变异体 可能是患儿先天性的或是因为抗心律失常药 抗抑郁药等药物相互作用所导致的 对于任何原因引起的扭转型室性心动过速 都可以静脉使用硫酸镁治疗 初始剂量为25 50mg Kg静注 10 使用中心静脉通路的并发症 血气胸和填塞是围术
7、期建立中心静脉通路患者的一个提及很多而相对少见的并发症 置入中心静脉导管后病情变得不稳定的患者除了做胸部X线以外 还应该做超声心动图 11 多方面因素 儿童呼吸心跳骤停可能因毒物的摄入而发生 明确的病史及快速的诊断可以找到中毒的原因或药物 系统治疗的效果取决于摄入的药物或毒物的性质 三环抗忧郁药 受体阻滞剂 钙离子通道阻滞剂 甲基苯丙胺 可卡因等中毒的抢救更具挑战性 12 通气 复苏时 手控呼吸通常会造成明显的过度通气 婴儿的肺过度膨胀会导致气压伤 甚至形成气胸 妨碍静脉回流 影响心输出量 低碳酸血症还会加重大脑的低灌注 因此 应该注意在通气时只要适当膨肺即可 避免过度膨胀 13 氧气 复苏指
8、南推荐使用纯氧 这项推荐还不十分确定 纯氧可能导致不良影响的发生 这些影响包括增加脑血管阻力 肺部 心脏和其它组织的氧化应激 导致肺不张 一旦患者苏醒 应该立即降低FiO2 维持于一个可以良好提供组织氧供的水平即可 14 带套囊及不带套囊气管导管 带套囊及不带套囊气管导管对于婴儿和儿童都是适合的 导管型号的选择可以用以下公式进行估算 不带套囊气管导管 年龄 4 4 带套囊气管导管 年龄 4 3 即使在紧急情况时 气管导管的位置仍然需要通过肺部听诊来确定 并通过呼气末CO2来监测 15 血管通路 PALS指南强调及时开放血管通路的必要性 如果在90秒以内外周血管不能开放 建议采用骨髓穿刺 所有复
9、苏车和手术室都应该配备骨髓穿刺针 经验丰富者可以选择更安全的中心静脉通路 但是在心跳骤停期间该操作过程可能会妨碍充分的胸部按压 如果没有静脉或者骨髓通路 绝大多数急救药物可以通过气管内使用 只是需要比静脉或者骨髓通路的剂量大一些 2 2 5倍 16 液体和药物 儿童的液体和药物的剂量是根据体重而确定的 复苏时应该采用等渗晶体液 葡萄糖液不推荐常规使用 因为婴儿是发生低血糖的高危人群 所以在复苏期间应该早期监测血糖 儿童的复苏药品与成人相似 如果出现无脉性心跳骤停 肾上腺素静脉推注的 标准剂量 是0 01mg Kg 事实上 大剂量会导致严重的副作用 包括许多不良的预后 如高血压 心室异位 心肌坏
10、死 持续心肌功能紊乱 17 尽快使用体外膜肺氧合器抢救 ECPR 在一些医学中心备有体外膜肺氧合器 ECMO 可以用于心跳骤停的抢救 ECPR 图列克等回顾了几家医学中心3年的经验 发现儿科RR ECMO程序从静脉ECMO开始 是为了减少神经系统并发症 但是RR ECMO并不能实现3年存活率的改善 2015年的指南声明 ECMO的使用指证是心跳骤停的原因可以逆转 18 CPR的持续时间 通常 患者需要CPR的时间越长 预期的结果越差 然而 对于在围手术期的患儿却不一样 马托斯等在2013年报道 即使排除了其它的混杂因素 CPR的时间与出院及神经系统预后呈反比关系 与患有其它疾病的患者相比 心脏手术患者预后更好 更重要的是 该研究显示 一些不接受CPR就可能死亡的儿童即使经过长时间的CPR其存活后神经系统预后良好 19 20 21 谢谢 22
