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1、第17章利尿药及脱水药 学习目标 1 掌握呋噻米 氢氯噻嗪 螺内酯的药理作用 临床应用 不良反应及用药监护 2 熟悉甘露醇的药理作用 临床应用 不良反应及用药监护 3 了解其他各类利尿药的作用部位 作用特点 2 第一节利尿药 利尿药的概念 一类选择性作用于肾脏 抑制电解质和水的重吸收 增加电解质和水排泄 使尿量增多的药物 主要用于治疗各种水肿 也用于其他疾病的治疗如肾功能衰竭 尿崩症 肾结石 高血压 充血性心力衰竭等 4 一 尿液的形成及利尿药的作用基础 一 肾小球的滤过 原尿形成影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收 180升 正常成人每日原尿量 二 肾小球的重吸收 分泌 产生终尿正常成人每日
2、 1 2L 肾小球滤过肾小管 集合管的重吸收肾小管 集合管的分泌 5 6 7 近曲小管 毛细血管 上皮细胞 Na CA CA 乙酰唑胺 CO2 H2CO3 碳酸酐酶 CA Na 在近曲小管主要通过H Na 交换被重吸收 近曲小管的重吸收机制 8 上皮细胞 ATP 间液 Na K 2CL 共同转运系统 Na Na K CL 通过Na K 2CL 共同转运系统完成重吸收 K 髓袢升枝粗段的重吸收机制 肾小管腔 9 远曲小管远端和集合管重吸收Na 的方式 1 Na K 交换 受醛固酮的调节 2 H Na 交换 10 CA 近曲小管 皮质 髓质 降支 髓袢 升支粗段 CA 远曲小管 集合管 乙酰唑胺
3、依他尼酸呋塞米 噻嗪类 螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶 髄质高渗 肾小管的重吸收与药物作用部位 11 二 利尿药分类 1 按效能分三类 高效能利尿药 呋塞米中效能利尿药 氢氯噻嗪低效能利尿药 安体舒通2 按作用部位分四类3 按K 的排泄分两类排钾利尿药保钾利尿药 12 按利尿药的效能 作用部位分类 类别药物作用部位高效能呋塞米髓袢升支粗段highefficacyfurosemide Na K 2CI 中效能噻嗪类远曲小管近端moderatethiazide Na Cl 弱效能螺内酯远曲小管远端和集合管lowspironolactone Na K 交换 乙酰唑胺近曲小管acetazolamide 抑制碳
4、酸酐酶CA 13 三 常用利尿药 一 高效能利尿药 呋塞米 速尿 furosemide 药代学 口服迅速 F50 70 20 30min起效 2h达高峰 维持6 8h 静注2 5min起效 30min达高峰 维持4 6h T1 2为1h 14 药理作用 1利尿作用 1 特点 作用强且迅速 尿中排出大量的Cl Na K Ca2 Mg2 2 机制 抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部K Na 2Cl 同向转运系统 既干扰尿的稀释功能又干扰尿的浓缩功能 因而作用强大 15 2扩张血管扩张肾血管 增加肾血流量 机制 促进前列腺素合成 16 临床用途 1 严重水肿2 急性肺水肿和脑水肿 治疗急性肺水肿机理 舒
5、张血管 外周阻力 后负荷 利尿 血容量 回心血量 前负荷 治疗脑水肿机理 利尿后血液浓缩 血浆渗透压增高 而利于脑水肿的消除 3 急 慢性肾功能衰竭4 排毒 苯巴比妥类中毒5 高血钙症 抑制Ca2 的重吸收 降低钙 17 不良反应 1 电解质紊乱 低血容量 低血Na 低血K 低血Ca2 低血Mg2 低血氯性碱中毒 2 耳毒性 大量静注易发生 与内耳淋巴电解质成分改变有关 同时与耳蜗毛细胞损害有关 忌与氨基甙类抗生素合用 3 胃肠道反应4 高尿酸血症 诱发痛风与尿酸竞争排泄利尿 血容量 胞外液浓缩 尿酸经近曲小管的再吸收 18 二 中效利尿药噻嗪类 thiazide 本类药物作用相似 仅因剂量不
6、同 但均能达到同样效果 氢氯噻嗪是本类药物的原形药物 常用尚有氢氟噻嗪 环戊甲噻嗪 其他如吲哒帕胺 氯噻酮等作用与噻嗪类相似 19 氢氯噻嗪 药理作用 1 利尿作用 1 特点 温和 持久 2 机制 抑制远曲小管近段Na CL 共转运子 抑制NaCI的重吸收 2 降压作用 20 3 抗利尿作用 只减少尿崩症病人的尿量 可减少50 机制 抑制磷酸二酯酶 远曲小管和集合管内cAMP 水透性 水吸收 排Na CL 血浆渗透压 尿崩症患者口渴感 饮水 21 临床应用 1各种水肿2高血压治疗高血压病的基础药物之一 与其它降压药合用 增强疗效 减少不良反应 3尿崩症对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效
7、 22 不良反应 1电解质紊乱 低血K 低血Mg2 低血Na 2高尿酸血症 原因同高效利尿药 3代谢障碍高血糖症 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用 糖尿病人慎用 高脂血症 血清甘油三脂及低密度脂蛋白 胆固醇 高密度脂蛋 高血脂症者慎用 4其它 光敏性皮炎 23 螺内酯 安体舒通 1利尿特点 弱 慢 久2利尿机制 竞争远曲小管和集合管醛固酮受体拮抗醛固酮的作用3临床应用 醛固酮增多的顽固性水肿4不良反应 高血钾 性激素样副作用 胃肠道反应 中枢神经系统反应等 三 低效能利尿药 24 氨苯喋啶1 利尿机制 直接作用远曲小管和集合管 抑制K Na 交换 2 临床应用 与中效 强效利尿药合用用于顽固性水
8、肿 禁用于高血钾 25 第二节脱水药 脱水药 指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物 特点 i V后迅速提高血浆渗透压 经肾小球滤过 但不易被肾小管重吸收 可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用 在体内不易被代谢 脱水药概述 药物包括 甘露醇 山梨醇 高渗葡萄糖等 27 一 药理作用 脱水作用静脉注射 血浆渗透压 组织水向血浆转移 颅内压 眼内压 2利尿作用机制 提高肾小管液的渗透压 尿量 血容量 肾血流量 滤过 不吸收 尿量 血容量 抗利尿素 醛固酮 尿量 扩张肾血管 甘露醇 mannitol 28 二 临床应用1 脑水肿 青光眼 2 预防急性肾功衰竭 三 不良反应1 静脉注射过快 出现眩晕 头痛 视力模糊 2 心功不全 活动性颅内出血者禁用 29 思考题 1 试述各类利尿药的作用部位及作用机制 2 试述呋塞米的药理作用 临床应用及主要不良反应 3 螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么 30
