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1、第一节冻疮一 1 概念 是指人体感受寒邪侵袭引起的损伤 病名始见于 诸病源候论 冻烂肿疮候 古代文献中有 冻风 冻裂 等名称 2 临床特点 局部冻伤者较轻 局部肿胀发凉 瘙痒 疼痛 皮肤紫斑 水疱 甚则破溃成疮 全身性者较重 表现为体温下降 四肢僵硬 甚则阳气亡绝而死亡 3 好发部位 体表暴露的部位如 手 足 耳 鼻 颜面等 又称为水浸手 冻烂疮等 本节主要讨论局部冻伤 1 第五章中医外科疾病的治法第一节内治法第二节外治法第六章中医外科调护第一节一般调护第二节饮食调护 2 二 病因病机 1 寒凝血瘀寒冷之邪外袭 经脉收束失于通畅 气血凝滞 经脉阻塞 致肢体失于温煦而成冻疮 2 气虚血瘀素体阳气
2、虚弱 不胜其寒 寒冷外袭 寒凝肌肤 经络气血凝滞而成本病 3 瘀滞化热寒邪入侵 气血瘀滞 日久化热 复感外邪 邪正相争则恶寒发热 4 寒盛阳衰若因寒邪太盛 侵袭脏腑 甚则出现阳气亡绝的危象 西医认为本病是因肌体受低温侵袭后 局部微循环障碍 以致局部组织损伤和坏死 3 三 诊断 1 主要发于手背 足跟 耳廓 鼻尖 面颊等暴露部位 2 损伤多呈对称性 轻者受冻部位皮肤先苍白 发凉 继而红肿 或有硬结 斑块 边缘焮红 中央青紫 自觉灼痛 麻木 暖热时自觉灼热 痒痛 重者则有大小不等的水疱或肿块 皮肤淡白或黯红 或转紫色 疼痛剧烈 或感觉消失 局部出现黯红色血疱 血疱破溃后渗流脓血水 收口缓慢 常需1
3、 2月或更长时间 3 如感染毒邪亦可变为湿性坏疽 全身可伴有发热 恶寒等症 甚至出现内陷证 4 冻疮创面湿性坏疽 可作细菌培养及药敏试验 怀疑有骨坏死时 可行X线检查 4 四 鉴别诊断 1 类丹毒多发生于接触鱼类或猪肉的手部 手指和手背出现局限性深红色或青紫色斑 肿胀明显 阵发性疼痛和瘙痒 有游走性 很少超过腕部 一般3 4周内自愈 不会溃烂 2 多形性红斑多发生于春秋两季 以手 足 面 颈多见 皮损为风团样丘疹或红斑 颜色鲜红或紫黯 典型者中心部常发生重叠水疱 形成特殊的 虹膜状 皮损 常伴有发热 关节疼痛等症状 5 五 辨证论治 原则 温通散寒 补阳通脉轻者外治为主 重者宜内外合治 6 1
4、 寒凝血瘀证证候 局部麻木冷痛 肤色青紫或黯红 肿胀结块 或有水疱 发痒手足青冷 舌淡苔白 脉沉或沉细 治法 温经散寒 养血通脉 方药 当归四逆汤或桂枝汤加减 2 气虚血瘀证证候 神疲体倦 气短懒言 面色少华 疮面不敛 疮周黯红漫肿 麻木 舌淡 苔白脉细弱 治法 益气养血 祛瘀通脉 方药 人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减 7 3 瘀滞化热证证候 发热口干 患处黯红微肿 疼痛喜冷 冻伤局部坏死受冻部位出现腐烂或溃疡 流脓 舌红苔黄 脉数 治法 清热解毒 活血止痛 方药 四妙勇安汤加减 4 寒盛阳衰证证候 时时寒战 四肢厥冷 感觉麻木 幻觉幻视 意识模糊 倦卧嗜睡 甚则神志不清 舌淡苔白 脉微欲绝
5、治法 回阳救脱 散寒通脉 方药 四逆加人参汤或参附汤加味 8 六 外治 1 红肿痛痒未溃者 红灵酒或生姜辣椒酊外搽 轻揉按摩患处 每天2次 3次 或用冻疮膏或阳和解凝膏外搽 或用芫花 甘草各15g 煎水洗浴患处 每天3次 2 有水疱的应在局部消毒后 用无菌注射器抽出疱液 或用无菌剪刀在水疱低位剪个小口放出疱液 外涂湿润烧伤膏 冻伤膏 红油膏或生肌白玉膏 9 3 有破溃时用红油膏掺如九一丹外敷 腐脱新生时 用红油膏掺生肌散或用生肌玉红膏外敷 4 局部坏死严重 骨脱筋连者 可配合手术清创 肢端全部坏死或湿性坏疽危及生命时 可行截肢 指 趾 术 10 七 其他疗法 1 针灸2 西医治疗重度者尽早使用
6、破伤风抗毒素 补充营养和维持水与电解质平衡 酌情应用抗菌药物防治感染 11 第二节烧伤 概念 烧伤是由于热力 火焰 灼热的气体 液体或固体 电能 化学物质 放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病 在古代 一般以火烧和汤烫者居多 故又称为水火烫伤 汤泼火伤 火烧疮 汤火疮 火疮等 由于现代科学技术的发展 出现了化学烧伤 放射性烧伤 电击伤等 沿革 中医学在治疗烧伤方面历史悠久 早在晋代肘后方中就有 烫火灼伤用年久石灰敷之 或加油调 和 猪脂煎柳白皮成膏 外敷的记载 12 病因病机 强热侵害人体 导致皮肉腐烂而成轻者仅皮肉损伤重者除皮肉损伤外 因火毒炽盛 伤津耗液 损伤阳气 致气阴
7、两伤 或因火毒侵人营血 内攻脏腑 导致脏腑失和 阴阳平衡失调 重者可致死亡 13 西医学认为 高温可直接造成局部组织细胞损害 使之发生变质 坏死 甚至炭化 大面积严重烧伤可引起全身性变化 1 早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克 休克期 2 在体液回收期和焦痴脱落期细菌感染可引起脓毒败血症 感染期 3 创面修复愈合可形成大量疤痕或形成顽固性溃疡 修复期 14 诊断 全身表现 轻度烧伤面积较小 一般无全身表现 仅有局部皮肤潮红 肿胀 剧烈疼痛 或有水疮 重度烧伤和特重度烧伤 除上述症状外 还极易出现呼吸气微 大汗淋漓 神昏谵语等重症 甚至危及生命 局部表现 创面 1度 浅11度期创面愈合不留疤
8、痕 深II度烧伤愈合后 留有轻度疤痕 III度烧伤愈合后产生大量疤痕或畸形愈合 若创面较大时 如不经植皮 多难愈合 有时可形成顽固性溃疡 15 伤情诊断 1 烧伤面积的计算中国九分法 将全身体表面积分为11个9等份 成人头 面 颈部为9 双上肢为2 9 躯干前后包括外阴部为3 9 双下肢包括臀部为5 9 1 46 手掌法 伤员本人五指并拢时 一只手掌的面积占体表面积的1 此法常用于小面积或散在烧伤的计算 16 儿童烧伤面积计算法 小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似 特点是头大下肢小 随着年龄的增长其比例也不同 公式如下 头颈面部 9 12 年龄 双下肢 46 12 年龄 17 2
9、 烧伤深度的计算 三度四分法分为 度 浅 度 深 度 度烧伤的深度可因时间 条件而继续发展 如在烧伤后 小时左右 度烧伤可因组织反应继续进行而转变为 度 深 度烧伤处理不当可变为 度 因此 在烧伤 小时后和创面愈合过程中 应分别对损伤深度重新复核 18 3 烧伤严重程度分类 一般分为 类 轻度烧伤 度烧伤面积在10 小儿在 以下 中度烧伤 度烧伤面积在11 30 小儿 15 或 度烧伤面积在10 小儿 以下 重度烧伤 总面积在31 50 或 度烧伤面积在11 20 小儿总面积在16 25 或 度烧伤在6 11 度 度烧伤面积虽达不到上述百分比 但已发生休克 严重呼吸道烧伤或合并其他严重创伤或化
10、学中毒者 特重烧伤 总面积在51 以上 或 度烧伤面积在21 以上 小儿总面积26 以上或 度烧伤面积在11 以上 19 4 合并症和并发症 合并颅脑损伤 骨折 内出血 吸入性损伤 呼吸道烧伤 等 或原来患有重要器官的严重疾患 或伤后并发休克 感染 重要器官的功能障碍等 将严重影响烧伤的治疗效果 甚至对生命造成威胁 20 辨证论治 轻度烧伤 可单用外治法 中度及以上烧伤 必须内外兼治 中西医结合治疗 内治早期宜清热解毒 益气养阴为主 后期宜补益脾胃 外治重在创面处理 火热伤津证证候 壮热烦躁 口干喜饮 便秘尿赤 舌红绎而干 苔黄或黄糙 或舌光无苔 脉洪数或弦细数 治法 清热解毒 益气养阴 方药
11、 黄连解毒汤 银花甘草汤 犀角地黄汤或清营汤加减 口干甚者加鲜石解 天花粉等 便秘加生大黄 尿赤加白茅根 淡竹叶等 21 阴伤阳脱证证候 神志恍惚 表情淡漠 嗜睡 呼吸气微 自汗肢冷 体温不升反低 舌淡暗苔灰黑 或舌淡嫩无苔 舌质红绛或紫黯 脉微欲绝或虚大无力等 治法 回阳救逆 益气护阴 方药 四逆汤 参附汤合生脉散加味 冷汗淋漓加锻龙骨 锻牡蚣 黄诧 白芍 炙甘草 火毒内陷证证候 壮热不退 口干唇燥 躁动不安 大便秘结 小便短赤 舌红绦而干 苔黄或黄糙 或焦干起刺 脉弦数等 若火毒传心 可见烦躁不安 神昏檐语 若火毒传肺 可见呼吸气粗 鼻翼煽动 咳嗽痰鸣 痰中带血 若火毒传肝 可见黄疽 双目
12、上视 痉挛抽搐 若火毒传脾 可见腹胀便结 便塘粘臭 恶心呕吐 不思饮食 或有呕血 便血 若火毒传肾 可见浮肿 尿血或尿闭 治法 清营凉血解毒 方药 清营汤 犀角地黄汤 清瘟败毒饮加减 神昏诣语者 加服安宫牛黄丸或紫雪丹 气粗咳喘加生石膏 知母 贝母 桔梗 鱼腥草 桑白皮 鲜芦根 抽搐加羚羊角粉 冲 钩藤 石决明 腹胀便秘 恶心呕吐加大黄 玄明粉 积实 厚朴 大腹皮 木香 呕血 便血加地榆炭 侧柏炭 槐花炭 白及 三七 藕节炭 尿少或尿闭加白茅根 车前子 淡竹叶 泽泻 血尿加生地 大小蓟 黄柏炭 琥珀等 22 气血两虚证证候 疾病后期 火毒渐退 低热或不发热 精神疲倦 气短懒言 形体消瘦 面色无
13、华 食欲不振 自汗 盗汗 创面肉芽色淡 愈合迟缓 舌淡 苔薄白或薄黄 脉细弱 治法 调补气血 兼清余毒 方药 托里消毒散或八珍汤加金银花 黄芪 食欲不振加神曲 麦芽 鸡内金 意孩仁 砂仁 脾虚阴伤证证候 疾病后期 火毒已退 脾胃虚弱 阴津耗损 面色萎黄 纳呆食少 腹胀便塘 口干少津 或口舌生糜 舌暗红而干 苔花剥或光滑无苔 脉细数 治法 补气健脾 益胃养阴 方药 益胃汤 参苓白术散加减 23 外治 1 烧伤发生于四肢或面积较小者 经现场急救 清创后一般采用包扎疗法 发生于头面 会阴 面积较大或伴有较大感染者 多采用暴露疗法 2 辨证选用湿润烧伤膏 紫草油膏 京万红油膏 石榴皮煎液等外敷 每日数
14、次 3 水疱完整者 抽出疱内液体 皮肤破损或水疱已破者 剪去破损外皮 外用湿润烧伤膏等外涂 每日数次 4 渗出较多或化脓时用黄连液 黄柏液 金银花甘草液外洗或湿敷 24 其他疗法 1 现场急救 转送与初步处理迅速脱离热源 保护受伤部位 维护呼吸道通畅等 宜建立多条静脉通道抗休克 保持呼吸道通畅 必要时气管插管或切开 送就近医院 大面积严重烧伤早期应避免长途转送 2 休克的防治烧伤病情越严重 休克出现就越早 越重 严重烧伤多在烧伤后6 12h发生休克 特重度烧伤后2h即可发生 早期休克基本上是低血容量休克 宜补充平衡盐溶液和血浆等 注意晶胶比例 3 全身性感染的防治及时而积极的纠正休克 维护机体
15、的防御功能 保护肠粘膜的组织屏障 正确处理创面 根据创面培养及药敏结果合理选择抗菌药物 营养支持疗法等 4 西医创面处理1 创面外用药 1 磺胺嘧啶银霜剂 碘伏等 但不主张抗菌药物的局部应用 2 对深度烧伤的处理多沿用早期切 削 痂 分期分批植皮 25 预防护理 加强劳动保护 开展防火宣传教育 在家庭或幼儿园 开水 热粥 热汤要放好 以免烫伤小孩 教育小孩不要玩火 大面积烧伤患者住院后实施无菌隔离 周 病室要定时通风 保持干燥 限制人员进出 接触患者的敷料 被单 物品等注意灭菌 精心护理 勤翻身 防止创面长期受压 保持痴皮干燥和完整 鼓励患者进食 可以绿豆汤 西瓜汁 水果露 银花甘草汤等代茶频服 多食新鲜蔬菜 水果 禽蛋 瘦肉之品 忌食辛辣 肥腻 鱼腥之品 26
