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1、失血性休克患者的麻醉 1 失血性休克的早期诊断 传统的诊断主要依据为病史 症状 体征 包括精神状态改变 皮肤湿冷 收缩压下降 90mmHg或较基础血压下降 40mmHg 或脉压差减少 20mmHg 尿量 0 5ml kg h 心率 100 min 中心静脉压 CVP 5mmHg或肺动脉楔压 PAWP 8mmHg等指标 2 失血性休克的早期诊断 1 超声检查2 CT检查3 血常规 红细胞压积 Hct 不推荐孤立地将1次Hct检测结果作为出血的评价指标 输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点 4 血乳酸及碱缺失 早期敏感指标 3 大量输血 定义 大量输血是指一次输血量超过患者自
2、身血容量的1到1 5倍 或1小时内输血大于1 2的自身血容量 或输血速度大于1 5ml kg min 并发症 1 抗凝血功能障碍2 低温3 枸橼酸中毒和低钙血症4 高血钾5 微血栓和呼吸功能不全6 酸碱平衡失调7 血型交配困难8 携氧功能障碍等 4 输血指征参考标准 一 红细胞 14岁的成人标准 内科 Hb70岁高龄 代谢率增高 高热 严重感染 严重缺氧 晕迷 各种休克 消化道活动性出血 5 输血指征参考标准 外科 Hb65岁高龄 严重缺氧 持续晕迷 难以纠正的休克 代谢率增高 高热 严重感染 6 凝血功能的纠正 对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者 PT或APTT 正常1 5倍 建议输新鲜冰
3、冻血浆 FFP 治疗 初始剂量10 15ml kg 可能需要追加剂量 如果血浆纤维蛋白原浓度低于1g L 伴明显出血 建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗 开始纤维蛋白原的剂量为3 4g或冷沉淀50mg kg 大约相当70kg成人15 20单位 根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量 7 血小板的输注 推荐输血小板将血小板计数维持在50 109 L 等级1C 推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100 109 L以上 推建初始剂量4 8单位浓缩血小板或1个单采血小板 8 纤溶亢进 原发性纤溶亢进症时 纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解 D 二聚体为阴性或不升高 继发性纤溶亢进
4、症 如血栓性疾病 DIC等 由于疾病前期凝血机制增强 纤维蛋白大量生成 继而引起纤溶亢进 因此D 二聚体阳性或显著升高 血浆D 二聚体这是纤维蛋白降解后的特异性产物 测定血浆D 二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成 从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依据 定性试验 阴性定量试验 400 g L 9 液体复苏的目的 恢复有效循环血容量保证组织 器官必需的灌注 氧供和氧耗维持正常止血功能减轻SIRS和减少MODS维持机体水 电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体 10 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 2008 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 2006 低血容量休克
5、复苏指南 2007 复苏液体包括天然胶体 人造胶体和晶体 但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好 国内相关指南提出 虽尚无大规模研究证据支持 但对高张盐液和人工胶体 羟乙基淀粉 的前景均看好 液体复苏指南 11 液体复苏目标 心率60mmHg神志清楚尿量 0 5ml kg h氧输送 600ml 与氧消耗 150ml 混合静脉氧饱和度 SvO2 65 血乳酸3mmol L胃粘膜内pH pHi 和胃粘膜内CO2分压 PgCO2 12 代谢性酸中毒 补碱指标 PH 7 15补碱原则 宁酸勿碱 少量分次成年人HCO3 正常平均值按24mmol L计算 补碱公式可简化为 实际补给5 m v 碳酸氢钠注射液 ml 24 HCO3 测得值 mmol L 体重 kg 3 13 术后恢复 转入中心ICU进一步治疗 输血 血透 抗感染 补液 抑酸 加强营养 维持水电解质平衡 14 15
