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1、项目四神经症患者的护理 neurosis 1 学习目标和要求 知识目标掌握 神经衰弱 恐惧症 焦虑症 强迫症的临床特征 护理诊断及护理措施 熟悉 神经症的共同特征 治疗要点了解 各种类型神经症的病因能力目标 能根据患者的临床特点 判断其所患疾病的类型并提供相应的护理措施 2 概述 本病为一组轻性精神障碍的总称 主要表现为精神活动能力下降 烦恼 紧张 焦虑 恐惧 强迫 疑病症状或各种躯体不适感 3 概述 神经症这一术语是在1769年由苏格兰医生WilliamCullen 1710 1790 首先提出来 此后神经症的概念经过了多次的演变 在19世纪经过了神经症是功能性疾病和器质性疾病的讨论 后来随
2、着临床神经病学的发展 很多器质性的神经疾病从神经症中分离出去 最后达成的共识是神经症是一种精神障碍 4 概述 概述共同特征流行病学资料 共同特征 起病与社会心理因素有关病前有一定的素质和人格基础无器质性基础 症状表现为脑功能失调症状 情绪症状 强迫症状 疑病症状 躯体不适症状等 无精神病性症状 有相当的自知力 疾病痛苦感明显社会功能相对完好 病程多迁延 3月以上 个性古板 严肃 多愁善感 焦虑 悲观 保守 敏感 孤僻的人易患神经症 5 概述 概述共同特征流行病学资料 神经症性人格特征 思维的刻板倾向 评价上的缺陷倾向 情绪上的焦虑倾向 行为上的逃避倾向 6 概述 1994年湖南湘雅医学院调查显
3、示 神经症时点患病率46 09 女性高于男性 以40 44岁年龄段患病率最高 但初发年龄最多为20 29岁年龄段 综合医院内科门诊病人 神经症患者占11 5 构成比 重性精神障碍 7 精神发育迟滞 2 88 神经症 22 21 历史变迁与当代观点共同特征流行病学资料 7 恐惧症 CarlWestphal 1871 首创agoraphobia一词 此后恐惧症成为神经症的一个亚型 8 恐惧症 定义一种以过分或不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症性障碍明知没有必要 但仍不能防止恐惧发作恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状极力回避所害怕客体或处境 或是带着畏惧去忍受 9 恐惧症 病因和机制1
4、遗传因素 广场恐惧症患者19 有家族史 2 生化研究 50 社交恐惧症患者发作时血浆肾上腺素含量明显升高3 心理 社会因素 儿童时期的心理体验 条件反射有关 10 恐惧症 分类场所恐怖症社交恐怖症特定恐怖症 11 恐惧症 场所恐惧症场所恐惧症 agoraphobia 又称广场恐惧症 旷野恐惧症等 是恐惧症中最常见的一种 女性多于男性表现 对某些特定环境的恐惧 如高处 广场 密闭的环境和拥挤的公共场所等 因为患者担心在这些场所出现恐惧感 得不到帮助 无法逃避 因而回避这些环境 患者害怕离家或独处 害怕进入商店 剧场 车站或乘坐公共交通工具 甚至根本不敢出门 恐惧发作时还常伴有抑郁 强迫 人格解体
5、等症状 12 13 广场恐惧 13 恐惧症 社交恐惧症主要特点 在社交场合感到害怕 局促不安 尴尬 怕成为人们耻笑的对象 因而回避社交活动 害怕被人注视 一旦发现别人注意自己就不自然 脸红 不敢抬头 不敢与人对视 甚至觉得无地自容 因而回避社交 不敢在公共场合演讲 集会不敢坐在前面 常见红脸恐怖 对视恐怖 异性恐惧 口吃恐惧 常见的恐惧对象是异性 严厉的上司和未婚夫 妻 的父母亲等发病年龄多为17 30岁 男女相近 14 人群恐惧症 15 单一恐惧症 患者对某一具体的物件 动物等有一种不合理的恐惧 最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧 如蛇 狗 猫 鼠 鸟 蜘蛛 青蛙 毛毛虫等 有些患者害怕鲜血或
6、尖锐锋利的物品 还有些对自然现象产生恐惧 如黑暗 风 雷电等 单一恐惧症的症状较恒定 多只限于某一特殊对象 但在部分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧之后 又出现新的恐惧对象 单一恐惧症常起始于童年 以女性多见 恐惧症 16 17 恐惧症 诊断符合神经症性障碍的共同特征以恐惧为主 符合下列四条 对某些客体或处境有强烈恐惧 恐惧的程度与实际危险不符发作时有焦虑和自主神经症状有反复或持续的回避行为知道恐惧过分 不合理 或不必要 但无法控制对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状排除焦虑症 分裂症 疑病症 18 治疗 行为疗法行为疗法是治疗恐惧症的首选方法 系统脱敏疗法 暴露冲击疗法对恐惧症效果
7、良好 基本原则 一是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系 二是对抗回避反应 行为疗法只强调可观察到的行为动作 是治表未治本 疗效是否持久 结论不一 19 焦虑症 anxietyneurosis 定义 一种以焦虑 紧张情绪为主 伴自主神经功能兴奋肌肉紧张 运动性不安和过分机警为特征慢性焦虑障碍 广泛性焦虑障碍 generalizedanxietydisorder GAD 惊恐障碍 panicdisorder 20 焦虑症 1894年将焦虑症列为神经症目前包括广泛性焦虑和惊恐发作两类疾病 21 焦虑症 anxietyneurosis 病因与发病机制遗传因素 双生子研究表明焦虑障碍有明显的遗传倾向
8、 主要见于惊恐障碍 生化因素去甲肾上腺素 NE 焦虑症患者有NE活动的增强5 羟色胺 许多主要影响中枢5 HT的药物对焦虑症状有效 表明5 HT参与了焦虑的发生 但确切机制尚不清楚 22 焦虑症 anxietyneurosis 病因与发病机制心理因素心理动力学理论认为 焦虑源于内在的心理冲突 是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活 从而形成焦虑病前性格 胆小怕事 自卑多疑 做事思前想后 犹豫不决 23 焦虑症 急性焦虑症 惊恐发作 特点 发作的不可预测性和突然性 而终止亦迅速 突如其来的强烈恐惧体验 心悸 濒死感 胸痛 气急 窒息感 将疯狂 将死亡 患者宛如濒临末日 奔走 惊叫 呼
9、救等严重的自主神经功能失调 心脏症状 胸闷 心动过速 心跳不规则等呼吸系统 呼吸困难 过度换气等神经系统 头痛 头昏 眩晕 感觉异常 出汗 发抖 全身无力等 24 焦虑症 anxietyneurosis 临床表现惊恐发作 panicdisorder 惊恐发作通常起病急骤 终止也迅速 一般历时5 20分钟 很少超过1个小时 但不久又可突然再发 发作期间始终意识清晰 高度警觉 发作后仍心有余悸 担心再发而紧张不安称为预期性焦虑 60 的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为 如不敢单独出门 不敢到人多热闹的场所 发展为场所恐惧症 25 焦虑症 anxietyneurosis 广泛性焦虑障碍又称
10、慢性焦虑症 是焦虑症最常见的表现形式 有显著的自主神经症状 肌肉紧张和运动性不安 患者难以忍受又无法解脱 具有以下表现 精神焦虑 焦虑和烦恼躯体焦虑 运动性不安自主神经功能兴奋过分警觉 26 广泛性焦虑障碍的临床表现 精神性焦虑 躯体性焦虑 自主神经功能紊乱 过分警觉 常有恐惧 烦恼 紧张不安 遇事六神无主惊慌失措 忧心忡忡 注意力难以集中 但患者不能控制 入睡困难 多梦易惊醒 运动不安 搓手顿足 不能静坐 来回走动等 肌肉紧张 肌肉紧张感 酸痛 紧张性头痛 震颤等 心悸 胸闷 气短 皮肤潮红 苍白 口干 腹泻或便秘 出汗 尿频等 可对外界刺激敏感 注意力难集中 难入睡 易惊醒 情绪易激惹 2
11、7 焦虑症 惊恐障碍的诊断符合神经症性障碍的特征一月内至少发作三次 或首次典型发作后继之以持续的害怕再发作焦虑一个月符合以下四项 没有客观危险的环境发作 或发作无明显诱因 发作不可预测两次发作之间除了害怕再发作外 没有明显症状发作表现为强烈恐惧 伴有显著自主神经症状 及人格解体 现实解体 濒死体验 失控感等突然发作 10分钟内达高峰 一般不超过一小时 发作时意识清晰 事后能回忆排除恐怖症 抑郁症继发的惊恐发作 排除心血管病 低血糖 内分泌病 药物戒断反应和癫痫所致的类似发作 28 焦虑症 广泛性焦虑诊断症状标准 符合神经症性障碍的特点以持续的原发性焦虑症状为主 并符合下列两项 经常或持续的无明
12、确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安严重程度标准 社会功能受损 病人痛苦病程标准 6个月排除标准 躯体疾病 物质滥用 精神疾病伴发的焦虑 29 焦虑症的治疗 心理治疗认知治疗 行为治疗或认知 行为治疗等药物治疗理想抗焦虑药物应符合以下标准能消除焦虑 但无过度的镇静作用能产生松弛作用 不引起锥体外系症状或共济失调不抑制呼吸安全系数好 治疗指数高 无成瘾危险 耐受性好 应用范围广泛 对老年人也适用 使用方便临床上常用抗焦虑药物抗焦虑药 苯二氮卓类药物 5 HT1A受体部分激动剂具有抗焦虑作用的抗抑郁药物 选择性5 HE 30 苯二氮卓类药物用药原则从小剂量开始逐渐增加到最佳有
13、效治疗量 坚持短期 间断 交替 小剂量 时间 6周 长期用药 6月 从小量到大量的作用依次是 镇静催眠 抗焦虑 酒戒断替代治疗 焦虑症的治疗 31 强迫症 定义一种以强迫观念及强迫行为为表现的神经症性障碍 其特点是 患者意识到这种强迫观念 动作是不必要的 但不能靠主观意志加以控制 患者为强迫症状所苦恼和不安患者可仅有强迫观念和强迫动作 或兼而有之 患者自知力保持完好 求治心切 32 强迫症 病因与发病机制遗传因素 A型血高 O型较低 同卵双生高于异卵双生 生化因素5 HT能神经系统活动减弱导致强迫症的产生 用增加5 HT生化递质的药物可治疗强迫症 脑功能异常 是强迫症产生的中介机制 主要涉及前
14、额叶 扣带回 尾状核 基底节神经回路异常 33 强迫症 临床表现 多在无明显诱因下缓慢起病 其基本症状为强迫观念 强迫行为 可以一种为主 也可为几种症状兼而有之 常见的表现形式 强迫观念强迫动作和行为 34 强迫观念 强迫怀疑患者对自己所做过的事的可靠性表示怀疑 需要反复检查 核对 如门窗是否关好 钱物是否点清等 而病人自己能意识到事情已做好 只是不放心而已 强迫性穷思竭虑患者对一些常见的事情 概念或现象反复思考 刨根究底 自知毫无现实意义 但不能自控 如反复思考 究竟是先有鸡还是先有蛋 人为什么要吃饭而不吃草 35 强迫观念 强迫联想病人脑子里出现一个观念或看到一句话 便不由自主地联想起另一
15、个观念或词句 而大多是对立性质的 此时叫强迫性对立思维 如想起 和平 马上就联想到战争等 强迫回忆病人意识中不由自主的反复呈现出经历过的事情 无法摆脱 感到苦恼 36 案例 赵某 34岁 男 硕士 几个月前在报纸上看到了关于玻璃突然碎裂划伤行人的报道 从此以后就有了一种莫名其妙的担心 害怕自己也会遇到同样的情况 每当他看到玻璃时 就会难以控制地想着玻璃会不会突然碎裂 尽管他本人也知道这根本不可能 但就是会去想 最要命的时 他本人的办公桌旁就是窗户 他每天上班就是在与自己脑中关于玻璃碎裂的想法做斗争 根本无法安心工作 因此前来求助 37 强迫意向 强迫意向病人体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违
16、背自己意愿的事情 但一般不会转变为行动 因患者知道这种冲动是非理性的 荒谬的 故努力克制 但内心冲动无法摆脱 如看到电插头就想去摸 站在高楼上就想跳 38 强迫动作和行为 强迫检查多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施 常表现为反复检查门窗 煤气是否关好 电插头是否拔掉 帐目是否搞错等 严重者检查数十遍还不放心 强迫洗涤多源于怕不清洁罹患某种传染病 而表现反复洗手 洗衣物 消毒家具等 往往花费大量的精力和时间 自知没有必要 但控制不住 39 强迫动作和行为 强迫性仪式动作通常是为了对抗某种强迫观念所引起的焦虑而逐渐发展起来的 如一位学生开始出现强迫观念时便摇头对抗 果然有效 但好景不长 摇头不能抵抗强迫观念 于是就增加一项手拍桌子的动作 此法开始有效 但效力逐渐下降 于是病人又增加一项跺脚的动作以加强对抗作用 久而久之 病人即发展了一套复杂的仪式化程序 先摇几下头 接着拍几下桌子 然后跺脚 40 强迫行为的形成 担心 万一 引起不良后果通过行为缓解担心难以完全放心不断重复 41 CCMD3诊断标准 1 以强迫症状为主 至少有下列1项 1 以强迫思想为主 包括强迫观念 回忆或表象等2 以
