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1、血栓与止血检测 1 目的要求 掌握出血时间 凝血时间 血浆凝血酶原时间和血小板计数的正常值及临床意义 了解出血性疾病常用检查的选择和应用原则 了解常用纤溶和抗凝试验的原理 正常值和临床意义 2 血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血 生理状态下 3 4 5 抗凝过程 6 纤溶过程 纤溶系统 纤溶酶原 FIB 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓 fdp 包括D D FgDP 统称 FDP 纤溶酶 抗纤溶酶 激活剂 抑制物 抑制物 内源 XIIa HMWK外源 SK UK 7 第一节 血管壁检测 8 一 血管壁检测 筛检试验 出血时间测定 BT 束臂试验 CRT 9 10 11 出血时间 BT
2、 缩短 延长 临床意义不大 PLT明显减少或功能异常 某些凝血因子严重缺乏 血管异常 药物影响 临床意义 本试验敏感度和特异性均差 又受诸多因素干扰 故临床价值有限 12 紫癜 13 感染导致的爆发性紫癜VitC缺乏的紫癜 14 15 16 新出血点超过正常为阳性 血管壁的结构或功能缺陷 血小板数量或功能异常 出血性毛细血管扩张症 单纯性紫癜 血管性血友病 PLT减少症 PLT增多症 PLT功能缺陷症 临床意义 试验结果受多种因素干扰 临床价值有限 17 第二节 血小板检测 18 1 血小板计数 正常形态 园 椭圆异常形态 幼稚血小板大小不等畸形正常值 100 300 109 L 19 PLT
3、计数 增高 减少 AA MA 骨纤晚期 AL 放射性损伤 临床意义 原发性 反应性 急性感染 急性溶血 某些癌症患者 骨髓增生性疾病 慢粒 真红 骨纤早期 原发性PLT增多症 生成障碍 破坏或消耗增多 ITP SLE DIC TTP 上呼吸道感染 风疹 输血后PLT减少症 20 21 22 23 血块收缩试验 减低 40 增高 ITP PLT增多症 PLT无力症 pv 低 无 纤维蛋白血症 MM 原发性巨球蛋白血症 先天性或获得性因子 缺陷症等 临床意义 24 25 26 27 临床意义 PAdT是检测PLT体外粘附功能的方法 不能反应体内PLT的粘附功能 故其临床应用价值有限 逐渐被停用 2
4、8 29 30 第三节 凝血因子检测 31 凝血因子检测 筛选试验 部分凝血活酶时间 APTT 凝血时间 CT 凝血酶原时间 PT 诊断试验血浆纤维蛋白原测定 Fib 32 33 34 APTT 延长 缩短 因子 激肽释放酶原 高分子量激肽原和Fib缺乏 尤其是F 缺乏以及它们的抗凝物质增多 见于血栓性疾病和血栓前状态 但敏感度和特异度差 临床意义 肝素抗凝监测 35 血友病的关节内和肌层出血 36 血友病的关节内出血与畸形 37 血友病的大面积皮下出血 38 2 凝血时间 原理 试管法 静脉血放入玻璃试管中 观察血液接触试管壁开始至凝固所需的时间 称为凝血时间 CT 本试验是反映因子X 被负
5、电荷表面 玻璃 激活到纤维蛋白形成 即反映内源凝血系统的凝血过程 参考值 4 12分钟 39 临床意义 CT延长 因子 明显减少 即依次分别为血友病A B和因子 缺乏症 凝血酶原 因子 等重度减少 如严重的肝损伤等 纤维蛋白原严重减少 如纤维蛋白减少症 DIC等 应用肝素 口服抗凝药时 纤溶抗进使纤维蛋白原降解增加时 循环抗凝物质增加 如肝素和类物质增多等 DIC 尤其在失代偿期或显性DIC时CT延长 CT缩短 见于高凝状态 但敏感度差 40 41 42 PT 延长 缩短 先天性凝血因子 II V VII X缺乏 高凝状态 如DIC早期 心梗 脑血栓形成 深静脉血栓形成等 临床意义 PT和IN
6、R作为口服抗凝药物监测的指标 获得性凝血因子缺乏 如严重肝病 VitK缺乏 纤溶亢进 DIC 使用抗凝药物等 43 44 纤维蛋白原异常 高纤维蛋白原血症为心脑血管血栓形成的独立危险因素 量 增高 DIC 原发性纤溶症 严重肝病 低 无 纤维蛋白原血症 减低 DM 急性心梗 风湿病 急性肾小球肾炎 肾病综合征 大面积烧伤 MM 休克 大手术后 妊高征 急性感染 恶性肿瘤 血栓前状态 部分老年人 45 第四节 抗凝系统检测 46 47 48 TT延长 血浆抗凝物质增多 纤维蛋白原异常 甲苯胺蓝能纠正 甲苯胺蓝不能纠正 链激酶 尿激酶溶栓治疗监测指标 临床意义 49 第五节 纤溶活性检测 50 血
7、浆鱼精蛋白副凝固试验 3P试验 51 52 53 血浆D 二聚体测定原理 将D 二聚体单体包被于酶标反应板 加入受检血浆 血浆中的D 二聚体 抗原 与被包被在反应杯中的D 二聚体单体结合 然后再加入酶标记的D 二聚体抗体 最后加入底物显色 显色深浅与血浆中D 二聚体含量呈正相关 所测得的A值可从标准曲线中计算出血浆中D 二聚体的含量 参考值 ELISA法 0 0 256mg L 54 D D 增高 正常 DIC 有血块形成的出血 观察溶栓疗效 排除深静脉血栓和肺栓塞 临床意义 参考值 0 0 256mg L 特异性低 敏感性高 55 56 57 血浆纤维蛋白原降解产物测定的原理 于受检血浆中加
8、入血浆纤维蛋白原降解产物 FDPs 单克隆抗体包被的胶乳颗粒悬液 若血液中FDPs浓度超过或等于5 g mL 胶乳颗粒发生聚集 根据受检血浆的稀释度可以计算出血浆FDPs含量 参考值 5mg L 58 FDP增高 原发性纤溶亢进 继发性纤溶亢进 DIC 恶性肿瘤 APL 肺血栓栓塞 深静脉血栓形成 肾脏疾病 肝脏疾病 器官移植的排斥反应 溶血栓治疗 临床意义 59 血浆鱼精蛋白副凝固试验 3P试验 原理 受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液 如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物 则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体 纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物 此则为阳性反应结果 本试
9、验特异性强 敏感性低 参考值 正常人为阴性临床意义阳性 见于DIC早 中期 但在恶性肿瘤 上消化道出血 外科大手术后 败血症 肾小球疾病 人工流产 分娩等也可出现假阳性 阴性 见于正常人 晚期DIC和原发性纤溶症等 本试验是鉴别原发性纤溶症和继发性纤溶症 DIC 的试验之一 60 第六节 血液流变学检测 61 一 血流变检查概述 流变 指的是在应力的作用下 物体可产生流动与变形 血流变 科学家提出研究血液及其有形成分的流动性与形变规律叫血液流变学 hemorheology 62 1 目前对血液流变学检测仪器缺乏全行业统一的标准化指标2 各个生产厂家的仪器不同 设计原理 检测过程 参数规定 二
10、对参考值建立的思考 63 全血粘度 减低 增高 贫血 心梗 高血压 脑血栓 糖尿病 高脂血症 恶性肿瘤 肺源性心脏病 烧伤等 临床意义 64 血浆粘度 减低 增高 无特殊临床意义 血浆球蛋白 纤维蛋白原和 或 血脂增高 糖尿病 高脂血症 多发性骨髓瘤 纤维蛋白原增高症等 临床意义 65 第七节 血栓弹力图检测 66 67 第八节 检测项目的选择和应用 68 一 筛检试验的选择与应用 1 一期止血缺陷筛检试验的选择与应用 出血时间 BT 血小板计数 PLT 69 BT正常 PLT正常 正常人 单纯血管壁通透性和 或 脆性增加 过敏性紫癜 单纯性紫癜 其他血管性紫癜 临床意义 70 BT延长 PL
11、T减少 PLT正常 原发性或继发性PLT减少性紫癜 PLT无力症 贮藏池病 低纤维蛋白原血症 血管性血友病 vWD PLT增多 原发性或反应性PLT增多症 临床意义 71 2 二期止血缺陷筛检试验的选择与应用 部分凝血活酶时间 APTT 凝血酶原时间 PT 72 APTT正常 PT正常 PT延长 外源性凝血途径缺陷 正常人 因子 缺陷症 因子 缺陷症 临床意义 73 APTT延长 PT正常 PT延长 内源性凝血途径缺陷 共同凝血途径缺陷 因子 和 缺陷症 因子 缺陷 临床意义 74 3 纤溶亢进筛检试验的选择与应用 纤维蛋白原降解产物 FDP D二聚体 D D 75 DD正常 FDP正常 FD
12、P升高 原发性纤溶 实际上这种情况多属于FDP假阳性 见于肝病 手术出血 重型DIC 纤溶早期 剧烈运动后 类风湿关节炎等 纤溶活性正常 临床出血症状可能与纤溶症无关 临床意义 76 D D升高 FDP正常 FDP升高 继发性纤溶 如DIC或溶栓治疗后 这种情况临床最多见 多数为FDP假阴性或继发性纤溶症 如DIC 动脉或静脉血栓 溶栓治疗后等 临床意义 77 二 出血性疾病项目的选择与应用出血症状 病史和体检APTT PT TT延长 PLT升高PLT降低 BT延长 凝血异常 骨髓巨核细胞增多AA 脾亢 PAG降低 ITP TTP 血友病 DIC 骨髓增殖性疾病DIC 感染VitK缺乏 血血小
13、板无力症 MDS CML 管性血友病 巨大血小板综合征低纤维蛋白原血症 78 三 诊断血栓病项目的选择和应用 血栓前状态易栓症动 静脉血栓 79 四 DIC项目的选择与应用 80 积分诊断 累计积分 5 累计积分 5 一般应 2 显性 失代偿性 DIC 每天重复计分以观察动态变化 非显性 代偿性 DIC 81 累计积分以判断病情进展情况 82 五 抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用 一 普通肝素和低分子量肝素治疗的监测应用普通肝素 uFH 的出血发生率为7 10 PLT减少发生率为0 5 较大剂量的低分子量肝素 LMWH 也存在着出血的可能性 1 uFH首选APTT 使APTT测定值维持在
14、正常对照的1 5 2 5 国人1 5 2 0倍为宜 2 LMWH一般常规剂量无需作实验室监测 但较大剂量的LMWH 可选用抗因子Xa活性测定 3 PLT计数无论应用uFH或LMWH 均需观察PLT计数 使其维持在参考值内 若低于50 109 L需暂停用药 并检查PLT减少的原因 83 二 口服抗凝药治疗的监测 由于剂量过大 食物 药物和个体差异等原因 口服抗凝剂的出血率为7 1 20 5 WHO推荐应用INR作为首选口服抗凝剂的监测试验 中国人的INR一般维持在2 0 2 5之间 不应超过3 0 1 5示抗凝无效 84 三 溶血栓治疗的监测 溶血栓治疗的主要并发症是出血 轻度出血的发生率5 3
15、0 重度出血为1 2 溶血栓治疗的监测 FDP Fib TT 1 2 1 5g L 正常对照值的1 5 2 5倍 300 400mg L 85 四 抗血小板药治疗的监测 临床上常用阿司匹林 氯吡格雷或阿昔单抗等药物作为PLT功能的抑制剂 抗PLT药物治疗的监测 PAgT BT PLT计数 维持在治疗前的1 2倍为宜 维持在 50 60 109 L为宜 最大振幅降至基础对照的40 50 为宜 86 五 降纤药物治疗的监测 临床上常用的降纤药有东菱克栓酶和蝮蛇抗栓酶 降纤药物治疗的监测 PLT计数 Fib 1 0 1 5g L 50 60 109 L 87 小结 88 正常止血机能 两个方面 四个
16、因素 凝血机制 抗凝机制 血管壁 vesselwall 血小板 platelet 凝血系统 coagulationsystem 抗凝及纤溶系统 anticoagulationandfibrinolytic 凝血与抗凝机制的病理生理基础 89 90 91 92 93 D D定量 FDP定量 纤溶亢进筛检试验的选择与应用 94 复习与思考题 1 简述正常止血机制 2 应用肝素治疗或口服抗凝药物治疗过程中分别选择什么指标作为实验室监测 其测定值应维持在多少范围内 答 应用肝素治疗首选APTT作为实验室监测指标 使APTT测定值维持在正常对照的1 5 2 5 国人1 5 2 0倍为宜 口服抗凝药物治疗首选INR作为实验室监测指标 中国人的INR一般维持在2 0 2 5之间 不应超过3 0 1 5示抗凝无效 95 3 血浆凝血酶原时间 PT 的正常值及临床意义 答 不同试剂的检测结果有较大的差异 PT的正常值各实验室需要自己建立和验证 测定值超过正常值3秒以上为异常 临床意义4 出血时间 BT 的正常值及临床意义 答 BT的正常值为 6 9 2 1 分钟 超过9分钟为异常 临床意义 96 5 凝
