《深静脉血栓DVT诊断治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《深静脉血栓DVT诊断治疗（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、深静脉血栓 平衡 促凝系统抗凝系统血小板内皮凝血因子抗凝系统抗纤溶系统纤溶系统血栓形成出血 CoagulationSystem 纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋白切割产生特殊的片段即D 2聚体 病因 先天性 因子的突变 V因子Leiden突变 凝血酶突变因子的缺乏 PC PS缺乏 AT 抗凝血酶III 缺乏高同型半胱氨酸血症其他 病因 后天性 血管性 动脉粥样硬化 DM 血管炎等流变学 血流淤滞 高凝状态其他 肿瘤 妊娠 口服避孕药 肾病综合征 炎性肠病 DIC等 临床表现 疼痛肿胀其他 皮肤颜色改变 风险评估 高危 3中危 1 2低危 0 辅助检查 超声 用于确诊优点 无创 安全 敏感性特异性较佳缺
2、点 对于远端血栓敏感性 特异性降低不是随时都能做 辅助检查 D 二聚体 用于排除静脉造影 金标准超声阴性 临床高度怀疑 抗凝治疗 华发林作用机制 通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子 从而发挥抗凝作用 肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为 羧基谷氨酸 后者再与钙离子结合 才能发挥其凝血活性 华发林抑制羧基化酶 对已经合成的上述因子并无直接对抗作用 必须等待这些因子在体内相对耗竭后 才能发挥抗凝效应 所以本药起效缓慢 仅在体内有效 停药后药效持续时间较长 直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后 抗凝作用才消失 华发林 使用指南 1 完全起效需3 4天 II因子的半衰期 常
3、与肝素联用 2 使用 5 10mg 天 2天 改为5mg 天维持 同时监测PT 根据PT调整用量非急诊使用 5mg 天 这种剂量可以避免PC的耗竭 减少华发林相关的血栓形成和皮肤坏死 实际操作中常5mgd1 2天后 即减量至2 5mg 3 维持治疗 稳定后 至少每月监测一次PT 根据INR调整剂量 华发林 剂量调整 INR中文称为国际标准化比值INR是从凝血酶原时间 PT 和测定试剂的国际敏感指数 ISI 推算出来的采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性 便于统一用药标准 其正常值范围为0 8 1 2 华发林 治疗目标 华法林的监测 1 2周 每周2次3 6周 每周1次7 10周
4、 毎2周1次10周之后 毎月1次 华发林 剂量调整 INR 2 每周增加基础剂量的5 20 3 INR 3 5 每周减量5 10 3 6 INR 4 停药1 2天 每周减量10 15 INR 4 停药1天 每周减量10 20 INR太高时 可以给1 2剂口服VitK 2 5 5mg 华发林 手术中和术后华发林的使用 1 术前4天停用 术后立即恢复 如果术前INR 3 则更早停药 或术前一天皮下给一剂VitK 1mg 2 在发生动 静脉栓塞一月内都不适合进行大手术 如果需要 可给予肝素抗凝 术前6 8小时停用 术后12 18小时复用 华发林 副作用 出血 危险因素 高龄 出血倾向 基础疾病 合用
5、药物 阿司匹林 肝素 INR 3 20 40 年出血发生后 要注意对基础疾病的评价妊娠时 华发林禁用 如果需要抗凝 用肝素 华发林 纠正华发林的抗凝作用 VitK FFP 新鲜冰冻血浆 INR 3 急诊手术 FFP10 20ml kg 纠正因子水平至30 以上 非紧急情况 可用VitK 2 5mg口服可在24 48h使INR从 5纠正至正常治疗范围2 5 5mgVitKPO IH IV均足够逆转治疗剂量的华发林抗凝作用 肝素 药理作用肝素 抑制Xa II因子低分子量肝素 抑制Xa因子 肝素 临床使用 可持续或间歇性给药使用方法 1 5000Uiv 1300U hOR80U kg 18U kg
6、h2 250U Kgbid治疗目标 肝素 剂量调整 根据aPTT1 最初48小时 每6 12小时监测一次 以维持aPTT于正常1 5 2 5倍 2 如果使用间歇给药 应该在下一次给药前1小时查aPTT 维持于正常的1 5倍3 具体调整办法 肝素 肝素 副作用 出血 肝肾功能不全者 更易出血HIT 肝素相关性血小板减少 其他 过敏 皮疹 低醛固酮症 骨质疏松 肝素 纠正肝素作用 1 硫酸鱼精蛋白1mg中和100U肝素 输注速度 5mg min2 自然清除 半衰期短 注 硫酸鱼精蛋白具有强碱性基团 在体内可与强酸性的肝素结合 形成稳定的复合物 从而使肝素失去抗凝能力 低分子肝素 低分子肝素 监测
7、Xa活性 肝素及低分子肝素的比较 肝素及低分子肝素的比较 肝素 低分子肝素 溶栓治疗 好处 快速改善症状 恢复血流坏处 出血风险增加 3倍于单纯抗凝颅内出血2 肺栓塞风险增加适应症 年轻 大面积髂股静脉栓塞大面积肺栓塞血流动力学不稳定的肺栓塞 导管介入溶栓 指征新近发生大面积近端血栓一般情况好生存时间 1年出血风险小溶栓之后 血管成形术 支架抗凝 按常规进行 手术取栓 7天若无出血风险 建议导管溶栓取栓后常规抗凝 溶栓剂 链激酶 需与纤溶酶原结合才能激活和释放纤溶酶分解纤维蛋白原和纤维蛋白 2 抗纤溶酶不能抑制链激酶 纤溶酶原复合物25万 150万单位iv来源于细菌 过敏反应 6 尿激酶 需持
8、续输注t PA 组织型纤溶酶原激活物 只与纤维块结合 具有纤维蛋白特异性 溶栓剂 使用 溶栓剂 禁忌 溶栓剂 监测 FIBFIB 1 0g L时易出血 可用给予冷沉淀或FFP补充注 每袋冷沉淀是由400ml全血制成 体积为25ml 5ml 袋 其中主要含有因子 纤维蛋白原以及血管性血友病因子 凝血因子 等 注 FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白 其浓度与6 8小时内采集的全血相似 200mL的本制品含血浆蛋白60 80g L 纤维蛋白原2 4g L 其他凝血因子0 7 1 0IU mL 治疗 标准治疗 起始 低分子肝素 5天华法林2 5 5mg 天第3天开始检测INR 2维持 华法林维持 IN
9、R2 3 抗凝治疗疗程 小腿静脉 错误的观点 小腿静脉DVT不重要15 25 进展转化为近端DVT治疗目的 预防向近端延伸和转化治疗方案 超声监测 BiW 3W 短期抗凝 6W 不主张安置静脉滤器 近端深静脉 1 治疗目的 1 预防栓塞2 预防血栓延伸3 预防早期和晚期的复发4 保持静脉通畅5 预防静脉炎后综合征 近端深静脉 2 治疗策略1 保守治疗 不能达到以上任何目的 20 死于PE2 静脉滤网 减少近期PE发生3 肝素 预防栓塞 延伸 复发4 溶栓治疗 仅用于髂股静脉以及大面积血栓形成 肺栓塞 1 处理基本同DVT的处理考虑到有PE时 抗凝治疗立即开始 除非有绝对禁忌 低肝是首选只有在抗
10、凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器PE的最主要治疗是抗凝治疗 肺栓塞 2 抗凝治疗的禁忌 1 绝对禁忌 活动性出血 HIT 肝素诱导的血小板减少症 或有HIT病史 对肝素过敏2 相对禁忌 肺栓塞 3 溶栓治疗 1 明确的指征有争论2 大面积PE伴有血流动力学异常 休克 者主张使用 右心功能不全 某些高危病人3 稳定患者溶栓治疗并不能降低死亡率4 大出血发生率 4 22 5 外周静脉通路VS动脉通路6 短疗程 2h VS长疗程 24h 肺栓塞 4 原则上反对介入取栓 除非 出血风险高病情危重 等不到溶栓药物起效 肺栓塞 5 抗凝疗程 一过性原因 华法林 3月无原因 华法林 3月 之后评价出血风险 低
11、风险则长期抗凝 二次发作 长期抗凝肿瘤 LMWH 3 6M 之后华法林orLMWH 少见部位血栓形成锁骨下静脉和腋静脉 常见于静脉置管相关 局部肿瘤 乳腺切除 放疗后 儿童多见 置管 20 表现 疼痛 肿胀 上腔静脉综合征 浅表静脉扩张治疗 抗凝 可给予溶栓治疗 少见部位血栓形成肠系膜静脉 60 70岁 累积局部肠段常有其他部位血栓 炎性肠病 近期腹部手术 肿瘤 门脉高压背景 20 无表现 出血性肠梗阻 腹痛腹胀 血便 血性腹水 呕吐等治疗 支持治疗 局部肠段切除 术后抗凝 关于静脉滤器 不推荐常规放置仅用于 血栓伴 需行急诊手术血小板明显减低活动性出血或潜在大出血出血风险消失后立即开始抗凝 肿瘤VTE特点 在北美 每7个住院死亡的肿瘤病人中就有一个VTE 其中60 如果不是VTE往往有更好的生存预期北美肿瘤患者VTE发生率15 3 8 30 7 危险因素 活动受限 手术 化疗 深静脉置管 激素治疗 肿瘤VTE治疗复杂性 侵入性治疗合并严重感染治疗相关血小板减少本身出血风险高肝功异常血栓复发风险较一般患者高3 4倍 肿瘤VTE治疗 原则同一般VTE静脉滤器主要用于有抗凝禁忌的患者 谢谢
