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1、心力衰竭1掌握心衰的基本病因、诱因及病理生理特征。临床表现和诊断、鉴别诊断。治疗原则。心力衰竭：是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。类型 左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收缩性心衰和舒张性心衰 心力衰竭分期分级心力衰竭分期前心衰阶段 有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征 前临床心衰阶段有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征临床心衰阶段 有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 、体
2、征难治性终末期心衰阶段患者虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状心力衰竭分级（NYHA ）级：活动量不受限制 级：体力活动轻度受限级：体力活动明显受限 级：不能从事体力活动 6分钟步行试验 轻度：450m； 中度：150-450m； 重度： 2.5L/min.m2）； 肺小动脉楔压(PCWP)（ 12 mmHg）（五）心-肺吸氧运动试验最大耗氧量（VO2max，ml/min.kg)、无氧阈值诊断综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断鉴别诊断 1、急性支气管哮喘VS心源性哮喘 心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓
3、解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素2、心包积液、缩窄性心包炎；肝硬化腹水伴下肢水肿VS右心衰 非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征治疗一、一般治疗1、生活方式管理患者教育、体重管理、饮食管理2、休息与活动3、病因治疗治疗原发病；消除诱因二、药物治疗1、利尿剂：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂2、RASS抑制剂：ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂3、受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛4、正性肌力药：洋地黄
4、类、非洋地黄类5、扩血管药物三、非药物治疗1、心脏再同步化治疗（CRT） 2、左室辅助装置（LVAD）3、心脏移植：治疗顽固性心衰的最终治疗方法 4、细胞替代治疗四、舒张性心力衰竭的治疗1、 积极寻找并治疗基础病因2、降低肺静脉压3、受体阻滞剂4、钙通道阻滞剂5、 ACEI/ARB6、尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导7、无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药急性心力衰竭急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。Killip分级级：无心力衰竭。级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗 音50%肺野。级：心源性休克临床表现症状：突发严重呼吸困难、R3
5、0-40次/分、强迫坐位； 面色灰白、发绀、大汗、烦躁； 咳嗽、咳粉红色泡沫痰；神志模糊体征：血压一度升高、血压降低； 两肺布满湿性罗音和哮鸣音； 心率快、心音低、奔马律治疗体位：患者取双腿下垂坐位吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧救治准备吗啡：5-10mg iv快速利尿：速尿20-40mg iv血管扩张剂 硝普钠12.5-25mg/min iv drip 硝酸甘油10 mg/min iv drip开始 酚妥拉明0.1mg/min iv drip开始正性肌力或升压药物：毛花苷丙,米力农,多巴酚丁胺,多巴胺,去甲肾上腺氨茶碱、地塞米松其他措施（IABP、病因治疗）AS 与 CHD 1、掌握动
6、脉粥样硬化和冠心病的发病机制2、掌握各种冠心病的临床表现、诊断、鉴别诊断和防治方法。掌握内容：冠心病分型。 心绞痛症状、分型和治疗。 心肌梗死的临床表现、心电图、冠状动脉造影表现和治疗。熟悉内容：心肌梗死的实验室检查、鉴别诊断和并发症。 无症状性冠心病，缺血性心肌病型冠心病诊断及治疗. 动脉粥样硬化治疗。了解内容：动脉粥样硬化的病因、发病机制、病理、病理生理和临床表现。 缺血性心脏病的命名和诊断标准。动脉粥样硬化病因和发病情况尚未确定，多病因，多因素不同环节共同作用：遗传为基础危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 （最重要因素）次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高
7、脂饮食、CHD家族史等发病机制内皮损伤反应学说各种危险因素损伤内膜炎症纤维增生性反应：内皮细胞、白细胞活化黏附分子表达增加单核细胞黏附于内皮并移入内膜下巨噬细胞吞噬氧化低密度脂蛋白泡沫细胞形成动脉粥样硬化最早的病变脂质条纹演变成纤维脂肪斑块内膜内皮细胞间连续性中断内膜下组织暴露血小板活化附壁血栓 细胞因子释放增多平滑肌细胞增值病理解剖和病理生理病理：脂质点、脂质斑块、斑块前期、粥样斑块、纤维粥样斑块、复合病变 （特征性病变）病生：动脉弹性减低管腔狭窄或闭塞分类和分期无症状期（亚临床期）缺血期 坏死期 纤维化期临床表现有关器官受累后出现的症状实验室检查早期缺乏特异性冠脉造影为最直接的诊断方法防治
8、（一）一般防治措施 合理的膳食、提倡戒烟限酒、适当的锻炼、合理安排工作和生活、 控制危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常等）（二）药物治疗调整血脂药物：他汀类、贝特类抗血小板药：阿司匹林溶血栓和抗凝药：抗缺血：-Blocker（3） 介入和外科治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病分型隐匿性（无症状性）冠心病：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大， 主要表现为心力衰竭和
9、心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在无症状性心肌缺血缺血性心肌病心绞痛 慢性冠脉病 CAD稳定型不稳定型 心肌梗死 非ST段抬高 急性冠脉综合症 ACSST段抬高 猝死机制心肌氧供与氧耗失衡稳定型心绞痛 （劳力性心绞痛）定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制心肌氧供与氧耗失衡冠状动脉狭窄 + 心肌负荷的增加临床表现症状：发作性胸痛部位：胸骨体之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过30min缓解
10、方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 （阵发性的胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失）体征：面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快辅助检查1、实验室检查2、心电图：最常用的检查方法静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV，可由T波倒置运动心电图：ST段水平型下移0.1mv持续2min以上动态心电图：3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min3、放射性核素检查4、UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病5、CTA/MRI:状动脉二维或三维重建：提供参考6、冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”7、IVUS/OCT/FFR诊断典型症状+年龄、危险因素+除外其他原因 +（心电图、冠脉CTA、冠脉造影）根据加拿大心血管病学会心绞痛严重程度分级：（CCS分级）
