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1、康复外科理念 快速康复外科理念与围手术期护理 肿瘤胸外科姚翠媛 康复外科理念 背景 中华护理学会2011 5 12倡仪 加强学习 提高执业能力 不断扩大专科领域的培训 适应医学科学和护理专业的发展 护理学科升为一级学科优质护理服务推行的进度加快 覆盖面不断扩大 并得到了普遍好评和认可 康复外科理念 思考 新时期 新形势下如何实现外科临床护理的人性化 专业化和规范化 康复外科理念 外科临床启示 两大理念 损伤控制快速康复 康复外科理念 一 快速康复外科概述 快速康复外 fasttracksurgory FTS 是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系统优化措施 以减少或降低手术病人的生理及心理创
2、伤应激 使病人获得快速康复 康复外科理念 快速康复外科理论基础 快速康复外科强调通过优化围手术期处理 减少围手术期各种不良刺激 包括精神和躯体的损伤性刺激 减轻患者对手术创伤及其他刺激的应激反应 减少术后并发症 缩短术后恢复时间 康复外科理念 二 应激及相关理论 康复外科理念 应激的概念 应激 stress 又称应激反应 stressresponse 指机体突然受到物理性创伤 机械性损破 化学性损害或情绪因素而引起机体神经 内分泌 内稳态改变 是机体对各种强烈所产生的全身性 非特异性的适应反应 是机体受到各种有害刺激时所出现的一种紧张状态 康复外科理念 应激的分类 根据对机体影响的性质和程度划
3、分生理性应激病理性应激根据应激源的性质划分躯体应激心理应激 有分为良性和劣性应激 康复外科理念 应激的个体差异 由于个体在遗传素质 个性特点 神经类型及既往经验方面千差万别 不同个体对同样的应激源存在不同的敏感性及耐受性 因而强度相同的应激源可在不同个体引起程度不同的应激反应 对于心理应激 认知评价对应激过程具有重要影响 康复外科理念 围手术期应激源 疾病本身的刺激术前各种准备麻醉手术创伤 主要是以手术为中心的组织损伤后所激发的全身炎性反应综合征 systemicinfiammatoryresponsesyndrone SIRS 低血压 缺氧 饥饿 感染 再手术等 康复外科理念 围手术期应激的
4、机体变化 一 神经 内分泌系统的变化1 交感神经 肾上腺髓质系统兴奋增强 儿茶酚胺 CA 类激素 去甲肾上腺素 肾上腺素 多巴胺 分泌增多 并产生相应的效应 应激时出现最快 最明显也是最重要的反应之一 康复外科理念 围手术期应激的机体变化 2 下丘脑 垂体 肾上腺皮质系统促肾上腺皮质激素 ACTH 释放 肾上腺糖皮质激素 GC 分泌 也是机体应激时最明显的反应之一 康复外科理念 围手术期应激的机体变化 3 其他应激状态下 胰岛素分泌受抑制 胰高血糖素分泌增加 机体处于高分解状态 康复外科理念 二 机体各器官功能的变化 1 心血管系统 正性反应的代偿作用 过强 持久或原有心脏疾患可出现失代偿的表
5、现 2 呼吸系统 呼吸运动增强 3 泌尿系统 抗利尿激素和醛固酮分泌增加 4 肝脏 代谢功能 免疫功能 白蛋白 急性相蛋白 5 胃肠道 消化吸收和运动功能抑制 应激性溃疡 肠道屏障功能 细菌移位 6 免疫系统 局部和全身炎症反应 康复外科理念 三 物质代谢的变化 糖代谢 应激性高血糖 糖尿病 胰岛素抵抗 脂肪代谢 分解增加 蛋白质代谢 分解增加 负氮平衡 维生素 机体对水溶性维生素包括B族和维生素C的需要量增加 康复外科理念 应激反应的结果 应激反应和组织损伤后的全身炎症反应是一把双刃剑 一方面对机体防御 组织跾和创伤愈合有利 如果应激强度和持续时间超过一定的限度 或在手术所致的全身验证反应综
6、合征基础上 持续受到缺氧 低血压 感染等因素的刺激 则可以引起不同程度的血液循环紊乱及组织 器官功能障碍 甚至引发多器官功能不全 康复外科理念 三 加速康复外科围手术期处理的内容 1 术前禁食2 术前口服碳水化全物进行代谢准备3 术前肠道准备4 预防性抗生素的使用及麻醉术前用药5 术后早期进食6 是否放置鼻胃减压管 康复外科理念 四 加速康复外科理念与围手术期护理 康复外科理念 快速康复外理念下的护理框架思路 1 2 康复外科理念 一 快速康复外科理念与围手术期护理思路围手术期健康教育择期手术的术前禁令禁饮术前肠道准备围手术期保持体温围手术期限制溶剂化物体输入术后早期活动与早期进食鼻胃管 引流
7、管 导尿管的护理 一 围手术期健康教育快速康复外科理念的一些围手术期处理措施与传统方法有很大的不同 如术前2h口服碳水化合物 不再常规行肠道准备 出院时间可能提前等 应做好相关告知和指导 缓解患者的恐惧 焦虑情绪 减轻心理应激反应 康复外科理念 二 术前饮食及禁食时间术前2h进不或碳水化合物有利于患者康复 缩短禁饮时间可以增加患者的舒适 减少低血糖等不良反应发生 减轻术后呕吐 美国麻醉医师协会 ASA 1999年重新修订术前禁食指南规定任何何年龄患者术前2h可进不含酒精 含少许糖的透明液体 如清水 茶 咖啡 果汁等 康复外科理念 二 术前饮食及禁食时间欧美现代麻醉学指南 病人术前2h可以自由进
8、水 术前6h可以自由进食 其他国家麻醉学会已推荐麻醉开始前2h允许进食清流质 麻醉前6h允许进食固体饮食 进手术室前的病人处于进食后状态优于完全禁食的状态 康复外科理念 术前肠道准备 FTS已不再强调术前常规进行严格的肠道准备 口服大量液体或泻药洗肠易引起脱水 对患者也是一种损伤 可引起生理环境的改变 增强围手术期应激反应 康复外科理念 FIS理念下术前禁食及肠道准备的思考 禁食 禁饮时间及肠道准备对术后肠功能恢复 代谢及专科其他指标 症状的影响 如何做到个体化护理 康复外科理念 三 围手术期体温的维持术中保持正常体温 是FTS考虑的重要问题 低温导致在复温过程中产生应激 有损害凝血机制以及白
9、细胞功能 增加心血管负担等不良作用 术中及术后早期的保温 可减少术中出血 术后感染 心脏并发症 以及降低分解代谢 康复外科理念 四 围手术期限制液体输入手术日及术后控制太多液体输入是FTS需要重视的问题 减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间 使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张 导致血管内容量相对缺乏及低血压 合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液 康复外科理念 四 围手术期限制液体输入研究表明 减少术中及术后液体及钠盐输入量 有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间 加速胃肠功能的恢复 最有效减少液体输入的方法通过早期恢复口服进食争取在术后第1天或第2天达到此目标 康复
10、外科理念 五 术后早期活动与早期进食传统治疗时 术后3 5d肠功能恢复后才开始口服辅助营养 康复外科理念 五 术后早期活动与早期进食FTS认为术后肠道休息 鼻胃管减压已不是必须的方法 不常规要求放置鼻胃管 不应以肠鸣音恢复作为肠麻醉已经解决或恢复口服进食的标志 而在手术结束后5 6h就开始少量进水 术后第1天开始进食少量流质 争取第3天完全口服液体及流质 减少静脉输液 根据病人情况 遵特循少量多次 逐渐增量的原则进行术后早期进食 并不增加术后腹胀 恶心 呕吐的发生率 康复外科理念 六 留置管道及护理FTS认为腹部择期手术不需常规使用鼻胃管减压引流 在胆囊切除 关节置换 结肠切除 甲状腺切除 子
11、宫切除及胰腺切除中 常规使用引流管没有太多益处 可能仅有利于乳腺切除术后控制积血 结肠切除术后24h不建议再使用导尿管 除非是直肠低位前切除 一般须置放3 4d 康复外科理念 七 术后止痛充分止痛是快速康复的重要环节 有利于早期下床活动 也是减少手术应激反应有效方法 尽管术后止痛治疗忆有很大的发展 如持续硬膜外止痛 病人自控止痛 多模式止痛及使用NSAID类药等多种方法 但术后仍未能达到完全无痛 因此 术后止痛的研究仍是一个重要课题 康复外科理念 快速康复外科护理研究现状近几年 FTS理念指导下对不同疾病或手术的应用及效果评价国家一类期刊发表相关论文20篇左右 亟待深入研究 如何实现个体化护理 康复外科理念 谢谢
