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1、妊娠期高血压个案护理 一 病史汇报 劳小婷性别 女年龄 24住院号 1547731 育龄女性 已婚 孕1产0 末次月经2014 06 25 预产期2015 04 02 2 停经37周 5 下腹胀痛13小时余 7天前发现血压升高134 92mmHg 查尿蛋白阴性 3 查体 T 36 6 P 82次 分 R 20次 分 BP 148 88mmHg 心肺听诊无异常 双下肢水肿 子宫底高30厘米 腹围89厘米 宫缩25秒 10 15分钟 先露头 固定 胎位LOA 胎心率140次 分 在左下腹声响最明显 阴查 宫颈管消退100 质软 居中位 宫口开大3cm S 2 胎膜未破 估计胎儿体重2300g 4
2、2015 03 16产科彩超 单活胎 L0A 双顶径88mm 股骨长66mm 腹围262mm 羊水最大径线30mm 羊水指数61mm 胎盘II级 胎盘增厚并较丰富血窦声像 未见脐带绕颈声像 2015 03 16胎监有反应 评10分 5 2015 03 17产妇因胎儿窘迫 胎儿宫内生长受限 羊水过少 行剖腹产 于17 36在手术室于腰硬麻下行子宫下段剖宫产术 术中见子宫下段形成约3cm 下段厚约08mm 羊水II度混浊 胎儿呈LOA位 徒手托出一活女婴 无脐带绕颈 无脐带扭转 脐带细小 断脐后交助产士处理 阿氏评分10 10 10分 体重1840g 6 2015 03 18上午早餐后09 40左
3、右出现上腹部胀痛不适 给予解痉处理后好转 出现呕吐一次 给予氢氧化铝片抑酸护胃处理 当时血压154 96mmHg 下午14 35突发抽搐1次 表现为神志不清 呼之不应 双眼上翻凝视 牙关紧闭 四肢强直痉挛 无口吐泡沫 发现留置尿管引流出酱油样尿液 无大便失禁 立即给予压舌板压舌 开口器固定 给予吸氧 清理呼吸道 测血压200 120mmHg 立即给予静推安定 肌注杜冷丁75mg镇静 静滴硫酸镁解痉处理 完善血常规 肝肾功能 凝血功能 心肌酶测定 电解质及尿常规 溶血等检查 检查腹部B超及肝胆胰脾B超 请ICU主任医师到场协助处理 予硝普钠微泵静注并静推利尿20mg处理 不排除HELLP综合征
4、予静推10mg地塞米松 并更换留置尿管及尿袋 转ICU重症监护 必要时需气管插管等 告知家属病情 征得家属同意后转ICU治疗 二 特点和定义 多发生在妊娠20周以后 以高血压 水肿 蛋白尿为主要特征 严重时出现头痛 呕吐 眼花 抽搐 昏迷 甚至发生母婴死亡 引起产妇死亡的四大原因 1 产后出血2 妊娠期高血压疾病3 妊娠合并心脏病4 产褥感染 Help综合症 定义以溶血 肝酶升高和血小板减少为特点 是妊娠高血压疾病的严重并发症 多数发生产前 可分为完全性和部分性 其临床表现为乏力 右上腹疼痛及恶心呕吐 体重剧增 脉压增宽 但少数患者高血压 蛋白尿临床表现不典型 三 病因 病理 好发因素 精神
5、季节变化 初孕妇年龄小于18或大于40岁 多胎妊娠 有慢性高血压 肾炎 糖尿病 营养不良 子宫张力过高 家族性高血压 病因主要有以下学说 1 免疫抑制学说2 胎盘或滋养细胞缺血学说3 血管内皮细胞受损4 遗传因素 血管紧张素原基因T235变异 子痫前期第五凝血因子Leiden突变率高5 营养缺乏 钙 硒 锌 维生素E 维生素C病理变化 基本病变是全身小动脉痉挛 病因 Help综合症的确切病因和发病机制仍不清楚 研究认为重要的有 胎盘源性 自身免疫 凝血因子V基因突变 脂肪酸氧化代谢缺陷等 诊断 其确诊主要依靠实验室检査 溶血 肝酶升高 低血小板3项指标全部达到标准为完全性 其中1项或2项异常
6、未全部达到上述标准的称为部分性Help综合症 诊断标准 1 血管内溶血外周血途片见破碎红细胞 球形红细胞 胆红素 20 5umol L或1 2mg dL 血清结合珠蛋白 25mg dL 2 肝酶升高ALT 40U L或AST 70U L LDH 600U L3 血小板计数减少血小板计数 100 10L 四 分类及临床表现 1 妊娠期高血压 BP 140 90mmHg在妊娠20周以后首次出现无蛋白尿 血压与产后12周恢复正常 只能在产后最后确诊 2 子痫前期 轻度 BP 140 90mmHg 妊娠20周以后出现 尿蛋白 0 3g 24h或定性1 重度 BP 160 110mmHg 尿蛋白 2 0
7、g 24h或定性2 以上 3 子痫 先兆子痫孕妇抽搐不能用其他原因解释 4 妊娠合并慢性高血压 BP 140 90mmHg 孕前或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周 5 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇20周前无蛋白尿 而出现蛋白尿300mg 24h 高血压孕妇20周前血压高 蛋白尿 但突然血压增高 蛋白尿增加或血小板 10万 mm3 临床表现 其临床表现多样 典型的临床表现为乏力 右上腹疼痛及恶心呕吐 体重剧增 脉压增宽 但少数患者高血压 蛋白尿临床表现不典型 可出现母儿严重并发症 孕妇可发生子痫 胎盘早期剥离 DIC 肾衰竭 急性肺水肿 严重的腹水 脑水肿 视网膜脱离 伤口血肿
8、感染甚至败血症等 胎儿可发生缺氧 早产 胎儿生长受限 甚至围产儿死亡 五 治疗 1 妊娠期高血压 原则为防止子痫的发生 注意休息 左侧卧位 饮食 药物 2 子痫前期的治疗原则 1 解痉 降压 镇静 合理扩容及必要时利尿 2 适时终止妊娠 治疗 在按重度子痫前期治疗的基础上 治疗措施包括血小板计数 50 10 L且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板 50 10 L可考虑肾上腺皮质激素治疗 50 10 L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血 包括血小板 20 10 L时阴道前强烈建议输注血小板 剖宫产前建议输注血小板 B 2 适时终止妊
9、娠 1 时机绝大多数Help综合症患者应在积极治疗后终止妊娠 2 分娩方式Help综合症患者可酌情放宽剖宫产指征 3 其他目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在Help治疗中的价值 六 适时终止妊娠 子痫前期是妊娠特有的疾病 一旦终止妊娠 病情迅速好转 故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施 终止妊娠指征 1 子痫前期积极系统治疗24 48小时后 病情控制不满意或病情恶化者 应考虑终止妊娠 2 孕期 34周者 胎儿已成熟应考虑终止妊娠 3 孕期 34周者 可促肺成熟后考虑终止妊娠 4 子痫控制2小时后 根据病人具体情况引产或剖宫产 预后 Heip综合症患者甚至合并肝脏破裂者 产后及远期肝功能均可恢复正常 肾脏损害也可恢复至正常 再次妊娠时复发率为2 6 患心血管疾病和慢性高血压的风险亦升高 七 健康宣教 鼓励患者保持良好的心态 注意休息 加强营养 禁盆浴2个月 保持乳房及会阴清洁 产后42天来院复诊 不适随诊 并指导家属做好婴儿喂养 扶触和沐浴等家庭护理 并与家庭建立联系 以便随访和电话指导 多发群体 多发群体 患有妊高症的孕妇
