新指南下中国慢阻肺诊治策略

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1、新指南下中国慢阻肺诊治策略 从2001到2017 新证据促进GOLD多章节更新 GOLD指南基于证据不断更新 内容不断修改和增加 GOLD指南2017版多章节更新 定义修订评估工具修订增加吸入器技术信息 自我管理等信息提供稳定期慢阻肺药物管理地图 个体化管理方法等细化出院和跟进标准细化合并症管理措施 GOLD2017各章节更新要点 步步为营 深入了解2017GOLD策略 步步为营 深入了解2017GOLD策略 GOLD2016 GOLD2017 定义 COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限通常为进展性 与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关 急性

2、加重和合并症影响患者的整体严重程度 COPD是一种常见的 可以预防和治疗的疾病 其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限 原因是气道和 肺泡异常 通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关 慢阻肺定义更新 新版定义内容更为广泛 包容性更强 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2016 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDi

3、sease GOLD 2017 慢阻肺定义更新 侧重于宿主因素对慢阻肺疾病发生发展的作用 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2017 提出呼吸道症状对疾病的影响强调了宿主因素对慢阻肺疾病发生发展的作用 炎症仍然是关键的病理生理机制 抗炎治疗的重要地位没有改变 2017GOLD 疾病机制 慢性炎症引起结构改变 小气道狭窄和肺实质破坏 这些异常导致肺泡附着物缺失和肺弹性回缩减弱 继而 这些变化使得呼气时气道保持开放的能力消失 GOLD2017

4、支持抗炎治疗的证据级别没有改变 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2017 新版定义内容更为广泛 包容性更强 更新的定义提出呼吸道症状对疾病的影响 强调了宿主因素对慢阻肺疾病发生发展的作用 炎症仍然是COPD病理生理机制的重要组成部分 GOLD2017定义更新小结 步步为营 深入了解2017GOLD策略 慢阻肺的诊断标准不变 结合临床病史以及气流受限的依据明确诊断 肺功能 临床病史 症状呼吸困难慢性咳嗽咳痰 通过肺功能结果明确诊断持续性气流

5、受限的依据 支气管扩张剂后FEV1 FVC 0 70 危险因素宿主因素吸烟职业粉尘和化学物品室内 室外污染 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2017 诊断 评估气流受限程度及预后 肺功能的地位没有改变 诊断评估气流受限严重程度随访决定治疗方案特定条件下的药物选择 比如 肺功能和症状水平不符 在症状与气流受限程度不匹配的时候考虑其它诊断可能非药物治疗 比如 干预步骤 识别肺功能快速下降 GOLD2017中 肺功能的作用 评估工具目的在于根据

6、患者特征推荐合适的治疗方案现有证据显示 对于未来不良事件预测 旧版ABCD工具作用并不优于单纯肺功能分级优化ABCD评估体系 结合患者的症状及急性加重病史得到个体化参数 有望使患者获取更佳治疗推荐 评估工具优化 期望使患者得到更佳的治疗推荐 SorianoJB etal LancetRespirMed2015 3 443 450 预测死亡率 旧版ABCD评分并不优于肺功能分级评分 该研究比较了GOLD2007和2011评估工具对COPD患者死亡率预测作用 结果显示两者无显著统计学差异 患者生存概率 急性加重病史有显著影响 需要住院治疗的慢阻肺急性加重患者 重度急性加重 生存概率显著降低 M l

7、lerovaH etal Chest 2014Oct30 ECLIPSE研究 3年随访 观察时间 月 GOLD2016 GOLD2017 慢阻肺的评估工具更新 方法简化 急性加重史的作用更加凸显 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2016 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2017 诊断

8、标准不变 在临床病史基础上 结合持续气流受限证据明确诊断 肺功能地位没有改变评估体系简化 急性加重史对疾病评估的作用凸显 GOLD2017诊断评估更新小结 步步为营 深入了解2017GOLD策略 减少症状 缓解症状改善运动耐受改善身体状况 预防疾病进展预防和治疗急性加重降低病死率 降低风险 GOLD2017稳定期治疗目标 维持不变 仍然是减少症状和降低风险 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2017 症状的严重程度 急性加重的风险 合并

9、症 药物副作用 可及性和治疗成本 病人的反应 偏好和使用不同吸入装置的能力 每一个药物治疗方案都应按照以下各方面进行个体化指导 GOLD2017稳定期治疗方案 结合患者各方面特征 强调个体化治疗 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2017 GOLD2016 GOLD2017 首选建议ICS LABA或LAMA替代治疗LAMA LABA或LAMA PDE4i或LABA PDE4i其它可用选择SABA和 或SAMA 茶碱类 LAMA LAB

10、A LAMA 持续急性加重 LABA ICS 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2016 2 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2017 推荐治疗 初始治疗应包含一种支气管扩张剂 其中 LAMA预防急性加重的效果优于LABA 频繁急性加重的患者 则建议采用LAMA LABA或ICS

11、LABA治疗 C组高风险患者治疗路径 急性加重频发患者 ICS LABA仍是重要选择 GOLD2016 GOLD2017 首选建议ICS LABA和 或LAMA替代治疗ICS LABA LAMA或ICS LABA PDE4i或LAMA LABA或LAMA PDE4i其它可用选择羧甲半胱氨酸SABA和 或SAMA 茶碱类 LAMA LABA ICS LABA LAMA LAMA LABA ICS 考虑大环内酯类药物 如果预计FEV1 50 且患者有慢性支气管炎 考虑罗氟司特 症状持续 进一步急性加重 进一步急性加重 进一步急性加重 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis

12、ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2016 2 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2017 推荐治疗 D组患者首选LAMA LABA联合治疗 ICS LABA治疗方案仍然是哮喘 或有病史和 或检查提示哮喘 COPD重叠综合症的患者的首选 若患者持续急性加重 可升级为ICS LAMA LABA或转换为LABA ICS 若ICS LAMA LABA仍

13、未控制 可根据情况加用罗氟司特或大环内酯类抗生素 D组高风险患者治疗路径 急性加重频发患者 ICS LABA仍是重要选择 GOLD2017进一步强调了吸入装置的重要性 第三章中关于吸入装置的部分显著增加了内容 平均来说 三分之二以上的患者在使用吸入装置时会犯至少一个错误 观察性研究已经发现吸入装置使用不好和症状控制之间存在明显的关联 吸入技术不佳的决定因素之一就是使用多种装置 GOLD认可教育和培训患者使用吸入装置的重要性 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDi

14、sease GOLD 2017 Wieshammer etal Respiration 2008 75 18 25 错误率 随着年龄增加 错误率 随着气流受限的严重程度增加 基本操作错误 使用装置过程中因操作导致药粉无法沉积入肺即被定义为基本操作错误 研究记录了224例患者249次吸入中基本操作错误的发生率 吸入装置对于疗效的影响 COPD患者病情控制与吸入技术存在明显关联 治疗目标维持不变 仍然是减轻症状和降低风险 稳定期高风险患者治疗路径更新 LAMA LABA治疗地位提升 但新证据均采用置于同一吸入装置的复方制剂 与此同时 ICS LABA仍为高风险患者的重要选择 更为关注吸入装置及吸入

15、技术问题 选择合适装置 加强教育和培训患者使用 均为确保疗效的重要手段 GOLD2017治疗路径更新小结 步步为营 深入了解2017GOLD策略 我国40岁以上人群中 慢阻肺患病率高达8 2 中国慢阻肺患者每年约发生0 5 3 5次的急性加重 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 中华哮喘杂志 2013 7 1 1 13 中国COPD患者数量多 疾病负担重 发病率高达8 2 且多为高风险患者 HanJN etal COPD 2015 12 115 125 中国COPD患者多为高风险患者 其中约83 为症状频繁的D组高风险患者 一项对中国78个专科中心和5家三甲医院共1465例患者

16、持续一年的多中心回顾性研究 主要观察终点 症状 急性加重史 并发症和家庭用药情况 研究结果显示 按照CAT评分D组患者比例为56 2 约整体高风险患者的83 5 4 3 2 1 0 1 2 3 0 24 48 72 96 120 156 SGRQ评分的改变 单位 周 CalverleyPM etal NEnglJMed 2007 356 8 775 789 TORCH研究 舒利迭治疗3年 相比对照组 患者健康状况持续改善 研究结束时 舒利迭组患者健康状况仍优于基线水平 从GOLD2017到中国临床实践 舒利迭显著改善健康状况 仍是中国高风险患者的首选 Khassaeneh etal RespCare 2008 53 324 329 HillLS RespirMed 1998 92 105 10 药物输出更稳定 装置操作错误率更低 准纳器 是中国高风险患者的理想选择 不同吸气流速下准纳器 相比都保 输出出药物剂量更稳定 装置操作错误率准纳器 显著优于都保 新证据呈现 但均是采用基于同一吸入装置的LAMA LABA复方制剂治疗 目前中国没有已上市置于同一装置的LABA LAMA复方制剂同时