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1、临床微生物标本的采集与运送 临床检验中心贺锐 临床细菌学检验流程 标本涂片培养鉴定药敏试验发报告 细菌鉴定 细菌分类 涂片镜检 临床标本的规范采集与处理是细菌学检验标准化的开始 标本采集原则 发现感染及时采集微生物标本作病原学检查采集的时间应在疾病早期 急性期和症状典型时 尽量在抗菌药物使用前采集标本标本采集时应严格执行无菌操作 必须从实际感染部位得到临床标本 减少或避免机体正常菌群及其他杂菌污染必须取得足够量的标本 以满足培养的要求 标本采集原则 标本采集后立即送检 床旁接种可提高病原菌检出率盛标本的容器须用商品无菌盒或经灭菌处理 但不得使用消毒剂送检标本必须注明姓名 年龄 性别 取材部位
2、临床诊断和检验项目 以便实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境 必要时应注明选用何种抗菌药物 血培养的范围 美国CUMITECH规定 病人体温 38 36 WBC计数 10000 1000 以上四条任意一条符合 送血培养标本 血液细菌培养 血培养 血培养的范围 国内 不明原因的发热 大于38 或低温 小于36 寒战 休克 僵直严重的局部感染 脑膜炎 心内膜炎 肺炎 肾盂肾炎 腹部术后感染等 白细胞增多 特别有 核左移 未成熟的或杆状核的白细胞 粒细胞减少血小板减少皮肤粘膜出血多器官衰竭CRP PCT升高心率异常加快 低血压或者高血压 呼吸频率加快等 何时采集 抗菌药物治疗前开始出现寒战
3、寒战前或后 当怀疑心内膜炎 出现低热 严重的局部感染 0 30 60 Time min Temp体温 Chills寒战 BloodCultures血培养 BACTEREMIALEVEL菌血症的水平 采血次数与间隔 1 急性感染患者 立即分别从两臂采2份血样 2 感染性心内膜炎患者 24h内采血3次 6次 每次间隔不少于30分钟 3 发热原因不明患者 24h内再采血2 3 次 间隔不少于60分钟 如阴性应继续送检 血循环中的细菌有 暂时性 持续性 一过性的菌血症 细菌仅在外周血中持续数秒共生菌 复数菌提高检出率 减少漏检 判断病原 为何要多次采血 采血部位 多次采血时 应在不同部位进行切忌在静滴
4、抗菌药物的静脉处采取血标本 避免由插管或导管取标本极易由表皮葡萄球菌造成污染 消毒剂的作用时间 标本采集步骤 血培养标本的运送要求和拒收标准 采血量 成年人采血量为10 20ml 婴幼儿为1 2ml 儿童3 5ml血液标本与培养基之比1 5 1 10为宜 成人血液中含有的菌量 10cfu ml儿童血液中含有的菌量100 1000cfu ml 需氧瓶和厌氧瓶对常规血培养 建议采需氧和厌氧的一套血培养瓶当采血量不能满足推荐的血量时 需氧培养优先 先注入哪个瓶 影响阳性标本检测的因素 绝对需氧菌苛养菌 1 细菌兼性厌氧菌生长因子X V微需氧菌维生素B6 K3 绝对厌氧菌 影响阳性标本检测的因素 高
5、血中细菌的浓度低 成人 血中细菌1 30CFU ml 儿童 血中细菌高于成人 100 1000CFU ml或更高 只含有1CFU ml的菌血症的情况 金黄色葡萄球菌 27 大肠埃希菌 62 铜绿假单胞菌 55 理论上讲 只要标本中有一个细菌系统就应该能检测出来 但实际上是很难做到的 影响阳性标本检测的因素 持续性3 血中细菌的存在情况周期性 85 的败血症病人血液中细菌为周期性存在 影响阳性标本检测的因素 4 标本的采集次数和采集量 每增加1毫升血 增加3 的敏感度 由0 6 至4 7 采血量与检出率的关系 每天1 2 或3次血培养对敏感度的影响 所以一般要求血培养一天做3次 血培养的阳性检出
6、率低原因 A 抗菌药物抑菌B 采血时机 采血量C 细菌变异 L型细菌 D 培养基 培养环境不适合某些苛养菌的生长E 没有同时进行需氧和厌氧培养 血培养结果的解释 阳性一次数次致病菌腐生菌相同细菌不同细菌金葡 溶血链球菌丙酸杆菌 表葡菌 免疫抑制 损伤 布鲁菌 沙门菌 棒状杆菌 芽孢杆菌大肠 铜绿 嗜血 李斯特等 脑膜炎 心内膜炎 器官移植 硬化症 肺炎 肠炎等 AIDS 严重烧伤 菌血症可能为污染菌血症菌血症 阳性血培养结果的解释 阳性血培养标本中最常出现的致病菌 90 金黄色葡萄球菌大肠埃希菌其他肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌白假丝酵母菌阳性血培养标本中罕见的病原菌 5 棒状杆菌芽孢杆菌
7、疮疱丙酸杆菌 污染 皮肤污染菌 棒状杆菌属丙酸杆菌属芽孢杆菌凝固酶阴性葡萄球菌 血培养中仅12 15 的凝固酶阴性葡萄球菌具有临床意义 血培养结果的解释 阴性无菌血症临床症状局部感染苛养菌标本采集抗生素治疗周期性菌血症衣原体时间不对无效 L 型菌恢复重新采集标本 作好血培养的几点建议 掌握采血时机严防标本污染采血足量保温 及时送检每次采血应同时做需氧和厌氧培养 菌血症的来源 血培养系统实用的其它标本 腹膜透析液腹水胸水关节液骨髓羊水正常情况下无菌的体液 导管相关性血流感染 中心静脉导管 经外周中心静脉导管细菌比例 中心静脉导管 外周静脉血 5 1阳性出现时间 中心静脉导管所取血样培养出现阳性的
8、时间比外周血早2小时以上 污染问题 可接受的污染概率在2 以下 即便是最佳的标本采集流程也不能完全避免污染常见的污染细菌也可能是引起感染的病原菌很多情况下 可能的污染会来自一个或一套血培养瓶如果没有第二套血培养 要给出有疑问的培养结果的临床意义是几乎不可能的药敏试验对于污染菌是无需做的 浆膜腔积液包括 胸水腹水心包液 关节液鞘膜液等 严格的无菌操作置无菌容器送检 注意 对易自凝的标本可添加抗凝剂 浆膜腔积液脑脊液标本的采集 严格无菌操作于无菌容器送检 立即送检15min内自溶 脑脊液 疑似脑膜炎奈瑟菌时注意保温不可置冰箱 尿液标本 应在用药前或停药3 5天后留取标本 并使尿液在膀胱内停留6 8
9、h以上 早晨起床后第一次尿阳性率较高 睡前少饮水 尿液是良好的培养基 尿液标本必须在2个小时内送检 于4 中可保存18小时 泌尿道感染 尿道感染 膀胱炎 肾盂 肾炎 肾 膀胱结核 中段尿 女性 采样前应先用肥皂水或0 1 高锰酸钾溶液冲洗外阴部及尿道口 男性 必须翻转包皮冲洗 用0 1 新洁尔灭消毒尿道口 灭菌纱布擦干后收集尿液 导尿管导尿优点减少污染 留置导尿者 用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁 用空针细针头斜穿管壁抽吸尿液 消毒后解开接口 弃去导尿管前段尿 留取无污染的膀胱内尿液数毫升送检 不可从集尿袋的下端管口留取标本 送检标本以晨起第一次尿液为佳 不能立即送检者 可暂存4 冰箱 室温耽搁稍
10、久尿内细菌明显增多影响病原菌与污染菌的区别 结果解释 正常情况下从肾脏排泌至膀胱的尿液是无菌的 但膀胱中的尿液经尿道排出体外时可受到尿道中细菌污染 而出现细菌清洁中段尿标本中革兰阴性杆菌菌落计数 105CFU ml革兰阳性球菌 104CFU ml有诊断意义 不同方法采集的尿标本培养结果评价 痰标本留取质量的好坏直接影响到对下呼吸道病原学的诊断 导致抗菌治疗失败 以及造成耐药菌的出现 痰液标本的采集 痰液是临床细菌学检验最常见的标本但不是下呼吸感染诊断的最佳标本 清水反复漱口 用力咳出呼吸道深部痰液置无菌容器 痰量少者用雾化吸入导痰 咳痰 对于小儿可轻压胸骨柄上正方以诱导咯痰 咳痰乏力或昏迷的病
11、人 吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液 纤维支气管镜直接在病灶部位采集 但不可完全避免咽喉部正常菌群的污染 双侧肺部感染伴人工气道 气管切开或气管插管 患者 吸痰管经人工气道估插至肺支气管水平吸引 重症 难治 或伴免疫抑制 或疑似厌氧菌引起的医院内肺部感染 环甲膜 经气管吸引 经胸壁穿刺肺吸引 经纤维支气管镜 人工气道作防污染双套管毛刷 人工气道防污染支气管肺泡灌洗 不能及时送检者暂存4 冰箱 室温搁置数小时定植菌呈过度生长 根据不同感染种类和病变特征采集不同标本 尿道标本用生理盐水局部清洗 以无菌棉签插入尿道口1 2cm停留十余秒钟 轻轻旋转拭子推出 置无菌容器送检 阴道糜烂溃疡者生理盐
12、水清洗后用棉拭子擦取病灶边缘的分泌物 生殖道标本的采集 阴道和宫颈口的分泌物须在窥阴器下用长棉拭采集 子宫内分泌物须用无菌导管抽取 导管外套一层保护膜 插入子宫后再刺穿该膜予负压吸引 可减少阴道菌群污染 女性盆腔脓肿应在阴道局部消毒后 由直肠子宫凹陷处进针抽取 无菌生理盐水擦洗病灶表面 用无菌棉拭取病灶深部的脓液和分泌物 置无菌容器或运送培养基内送检 对已破溃的脓肿 瘘管则以无菌方法采取组织碎片 伤口创面脓液的采集 用碘酒酒精消毒皮肤后无菌注射器抽取脓液送检 也可于切开排脓时用无菌棉拭采样 对未溃破的脓肿 排便后 挑取有脓液 粘液部分的粪便约2 3g 液状粪便则取絮状物 盛于无菌容器送检 如为
13、稀便 可直接收集1 2ml于无菌容器中 及时送检 自然排便法 标本需1小时内送检 粪便标本的采集 肛拭采集 对不易获取粪便患者 将拭子前端用无菌甘油水湿润后插入肛门约4 5cm处 轻轻旋转擦取肠表面粘液后退出置无菌容器或运送培养基送检 病人清水嗽口后 由检查者将其舌外拉 使悬雍垂尽可能向外 棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧 反复擦拭数次 置于运送培养基或无菌容器送检 注意 棉拭子应避免触及舌 口腔粘膜和唾液 咽拭口腔拭子的采集 对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病 用棉拭子在病灶部位擦拭数次即可 不能床旁接种者将导管置含少量生理盐水的无菌试管内送检 静脉导管的采集 从病人体内拔出静脉插管用无菌技
14、术剪去导管体外部分 厌氧菌检查 厌氧菌是人体许多部位 如皮肤 口咽部 肠道和泌尿生殖道 正常菌群中的一部分 因此下列材料无需做厌氧培养 1 咽 鼻 尿道或直肠拭子 2 咳出的痰 通过支气管镜取的分泌物排出或导出的尿 粪及胃内容物 需厌氧培养的标本 中华检验医学杂志 2000年第2期 深部伤口或软组织脓肿的脓 特别是伴有恶臭或含有硫磺颗粒时可疑为气性坏疽或少见的严重产气或坏死性感染取得的组织粘膜部位的感染灶取得的材料从脑 肺 肝或其他器官的脓肿的材料无菌区感染灶的吸出液 包括血液 脑脊液 腹水 胸水 关节液等人或动物咬伤感染的材料变色的或置于紫外线下发荧光的渗出物可疑引起肉毒杆菌食物中毒的食物
15、为排除或尽量减少正常菌群中厌氧菌的污染 用注射器抽取标本比用拭子更好 特别适用于下列临床情况 从未开放的脓肿抽取脓液 通过胸腔穿刺抽出的胸腔液 从耻骨联合上方做膀胱穿刺吸出或从肾俞口管收集的尿 气管切开吸取的肺分泌物 穿刺抽出的腹腔液 通过腰椎穿刺抽出的脑脊 窦道标本 正确地运送厌氧菌标本 临床标本一旦离开人体部位 在进入厌氧环境前 必须防止大气中氧的毒性作用 应及时将取材的拭子 塑料导管内的少量液体 吸入注射器的标本装入厌氧生物袋或运送培养基管中 在运送过程中要保持厌氧状态 努力为各种微生物的生存提供保障 保持标本的原始性 及时送检 涂片与培养哪个更好 涂片及时 无抗菌药物干扰无法给出准确的感染病原及药敏培养明确病原 可靠的药敏检测周期较长 抗菌药物的干扰 细菌厌氧菌有正常菌群存在的部位厌氧培养生长生长见到 未见到 正常菌厌氧菌培养未生长无细菌生长需氧培养未生长可疑厌氧生长菌群失调 真菌无真菌生长检出白色念珠菌 结果报告 标本申请 申请方法细菌培养 住院 血培养及鉴定 需氧 厌氧 常规药敏定量试验 MIC 选择标本类型注明信息 足够的临床资料 年龄标本类型采集部位采集时间 纸片扩散法例子 Etest条 如何让微生物检验更好的服务于临床 沟通交流
