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1、颈椎骨折 颈椎骨折 一丶概述在颈椎骨折中 约80 好发于第4 6颈椎节 急性外伤性椎间盘突出 则好发与第3 4 第2颈椎以上的颈椎部分属上颈椎 不仅解剖关系特殊 临床症状复杂 且损伤后的现场及人院前死亡率高 其中寰枕关节及齿状突骨折各占 而下颈椎仅占10 左右 第3颈椎至第7颈椎称为下颈椎 发生骨折脱位较上颈椎多见 颈椎骨折 一 病因颈椎由于强力过度屈曲 伸展 压缩引起骨折或脱位 常累及颈脊髓而造成高位截瘫 1 寰枢椎骨折与脱位在颈椎屈曲型损伤时 寰椎横韧带断裂 环椎向前脱位 也可枢椎齿突基底部发生骨折 寰椎向前脱位 两种情况均可引起脊髓损伤 枢椎齿突基底部骨折时 也可能因当时寰椎移位不明显
2、而被忽视 骨折未能及时固定而不愈合或延迟愈合 病人开始活动时 可发生寰椎迟发性脱位或截瘫 寰枢椎亦可发生伸展型骨折一脱位 暴力垂直向下击于头部 挤压侧块 寰椎前 后弓较薄弱 可发生骨折 2 Hangman骨折暴力方向多来自下颌部 以致引起颈椎后仰 并于第2颈椎椎弓根部形成强大的剪应力 超过局部承载负荷时则发生该部位骨折 目前主要见于高速公路上的交通事故 急刹车时颈部过伸 及跳水意外 颈椎骨折 3 颈椎半脱位比较多见 可因汽车急刹车 乘客头部受惯性作用 猛向前倾引起 这种损伤易被忽视 可引起截瘫 4 颈椎椎体骨折多发生于第5颈椎体 由于强力过度屈曲引起 常合并脱位及椎间盘急性突出 引起脊髓损伤
3、5 颈椎脱位多由屈曲性损伤引起 下一椎体的前缘被压缩后 脱位之椎体向前移位 一侧或两侧椎间小关节可发生交锁 脊髓常被挫伤或压迫 颈椎骨折 二 分类上颈椎骨折与脱位大体分为枕颈关节损伤 寰椎骨折 寰枢脱位 齿状突骨折 Hangman骨折 下颈椎骨折脱位包括多种损伤 颈椎椎体楔形压缩性骨折 椎体爆裂性骨折 颈椎半脱位 颈椎单侧或双侧小关节脱位 颈椎后脱位及颈椎骨折脱位等 颈椎骨折 三 临床表现1 死亡率高如暴力较强 作用迅猛 易因颈髓高位损伤而死于现场或运送途中 2 颈部不稳感患者自觉头颈如折断似的不稳 不敢坐起或站立 喜用双手托住头部 3 颈痛及肌肉痉挛 4 颈部活动受限 5 被迫体位如双侧关节
4、均有脱位时 头颈呈前倾斜体位 如一侧关节脱位 头向健侧旋转并向患侧倾斜 这种体位加重了活动受限的程度 包括张口困难 6 其他如局部压痛 吞咽困难 发音失常等 脊髓神经受累时 则出现相应的症状及体征 颈椎骨折 四 诊断1 有严重外伤史 如从高空落下 重物打击头 颈 肩或背部 跳水受伤 塌方事故时被泥土 矿石掩埋等 2 临床表现和体征如前所述 3 影像学检查x线平片检查包括正侧位片 寰枢椎脱位者应加拍张口位片 CT和MRI检查有助于对骨折脱位类型的诊断 以及对脊髓损伤的判断 颈椎骨折 五 治疗及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题 治疗目的是复位并获得脊柱的稳定性 预防未受损神经的功能丧
5、失并促进神经功能的恢复 获得早期的功能恢复 1 急救搬运要有专人托扶头部 沿纵轴向上略加牵引 使头 颈随躯干一同滚动 或山伤员自己双手托住头部 缓慢搬移 严禁随便强行搬动头部 睡到木板上后 用砂袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定 2 非手术治疗若有其他严重复合伤 应积极治疗 抢救伤员生命 颈椎骨折脱位压缩或移位较轻者 无神经压迫的稳定型颈椎损伤 用颌枕吊带在卧位牵引复位 复位后随即用坚固的头颈胸支具固定 固定时间约3个月 颈椎骨折 3 手术治疗无论有无神经损伤 对不稳定的颈椎损伤一般都需手术治疗 手术的目的在于早期获得颈椎的稳定性 并恢复或扩大损伤节段的椎管 防止以后慢性压迫的出现 可通过前路
6、 后路或前后路结合 对陈旧性寰枢椎后脱位且引起脊髓腹侧压迫者 可采用前方经口腔人路手术 颈椎骨折 二 护理 一 术前护理1 心理护理由于骨折部位特殊 病情复杂 手术风险大 患者对治疗效果期望较高 部分上颈椎骨折患者术前行颅骨牵引或Halo一Vest头一胸环牵引架固定 术后又丧失了寰枢关节的部分运动功能 导致患者头颈活动特别是旋转明显受限 患者及家属对手术安全性 治疗效果有不同程度的担忧 因此术前进行积极 有效的心理护理 帮助建立乐观向上的心态 对于治疗的顺利进行和术后的康复都非常重要 护士首先要注意与患者的沟通取得信任 然后说明牵引和手术治疗的目的 注意事项 取得配合 介绍同种病例的手术效果
7、给予信心 再请术后恢复期患者介绍对手术过程的体验 以及术后疗效的自我评估 并让患者家属观看牵引治疗和术后护理的实景 打消顾虑 同时要帮助及时解决生活上的各种需求 颈椎骨折 2 牵引护理颈椎骨折脱位一般须进行颈椎牵引复位和制动 维持颈椎保持正常生理前凸 使颈部肌肉松弛减轻疼痛 1 牵引前宣教根据患者对疾病与治疗的认知程度 进行有的放矢的教育 消除顾虑取得配合 宣教内容包括 牵引的必要性和重要性 操作方法及有关配合 注意事项 2 保持有效牵引颅骨牵引重量为体重的1 7 1 10 枕颌带牵引重量一般为 kg 在患者颈后横放1条条形卷巾 使颈椎保持正常的前凸位 头两侧用2只沙袋固定 防止头部左右晃动
8、护士每班检查牵引的体位 重量是否正确 牵引绳的松紧 是否在轴线上 了解患者四肢感觉 运动功能和反射情况 有无胸闷 吞咽困难 食欲 大小便等情况 如有异常及时通知医生处理 颈椎骨折 3 预防感染颅骨牵引穿针处用酒精滴人 2次 天 观察有无渗液 红肿 如有痂皮形成不可自行去除以免造成感染 4 皮肤护理尾骶部和后枕部是主要着力点 也是牵引后易出现皮肤问题的部位 护理中要注意保持床单平整清洁 指导并协助患者作抬臀 枕后可垫波浪形水枕 定时放松枕颌带牵引 对尾骶部 枕后及下颌皮肤进行按摩 并鼓励患者在床上主动活动四肢 颈椎骨折 3 术前相关功能训练不管是颈前路手术还是颈后路手术 在术中和术后对体位都有特
9、殊要求 因此重视术前相关功能训练可保证手术的正常进行与术后顺利康复 1 气管食管推移训练主要用于颈前路手术 术前3 5天嘱患者本人或家属用右手的第2 4指在皮外插人切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处 持续向非手术侧推移 必须将气管推过中线 开始时每次持续5 10分钟 3 4次 天 逐渐增加至每次30 40 分钟 体胖颈短者则延长时间 由于此动作可引起反射性干咳 恶心等不适 患者常不能自觉完成 护士必须交代清楚 同时强调推移训练重要性 予以指导和监督 颈椎骨折 2 呼吸功能训练对于这些患者术前进行呼吸功能锻练非常重要 特别对有慢性肺功能不全的患者 可增加肺活量 促进痰液排出 减少术后并发症 方法
10、用力吸气后缓慢吐出 练习正确的咳嗽 先深吸气然后声门紧闭 在腹肌 膈肌同时收缩后放开声门 一声将气咳出 3 俯卧位训练主要用于颈后路手术 由于手术时间较长 且易引起呼吸道梗阻 术前必须加以锻炼以使其适应术中体位 方法 在病床上取颈后路手术位 开始每次为20 30分钟 以后逐渐增加至每次2 4小时 颈椎骨折 4 术前准备按术前常规进行准备外 须特别注意以下4点 1 颈后路手术者术前皮肤准备范围从前额发际到肩胛骨下缘 剃光头发 需植骨者应准备取骨区皮肤 2 经口咽行寰枢椎脱位手术者应重视口腔准备 及早治疗口咽感染灶 抗生素超声雾化 3 对于上颈椎骨折涉及高位脊髓手术者 由于术中单靠头架支撑不够稳定
11、 为防止因体位不稳而出现脊髓损伤造成呼吸骤停 术前应准备头颈胸石膏背心 以保持术中颈椎中立位 术前1日 患者在仰卧位 张口状态下定做腹侧头颈胸石膏背心 开窗显露头面部五官 烘干后在石膏内及边缘垫上棉纸以免擦伤皮肤 试用合适后于次日带至术中用 4 物品准备颈椎手术危险性大 随时可能需要抢救 床边常规备沙袋 氧气 吸引器 气管切开包 心电监护仪 含血氧饱和度监测探头 呼吸皮囊等 颈椎骨折 二 术后护理1 生命体征监测术后人复苏室待完全清醒后回病室 持续心电监护72小时 每15 30分钟监测血压 心率 心律 呼吸和血氧饱和度 每小时观察呼吸频率 深浅度及呼吸的音调有无异常 有无憋气 呼吸困难 血氧饱
12、和度下降等症状 重视患者的主诉 夜间加强巡视 警惕呼吸睡眠暂停综合征 当呼吸10次 分钟 及时唤醒患者 并要注意创面有无渗血 出血及引流量 记录尿量评估出人量是否平衡 观察患者有无血容量不足早期征象 如面色改变 烦躁 哈欠 头晕等 颈椎骨折 2 脊髓神经功能观察术后要重视观察患者截瘫平面 四肢感觉 运动及肌力情况 评估手术减压效果 多数患者术后脊髓压迫症状有不同程度改善 也有患者术后四肢肌力 感觉 运动有所减退 多与术后脊髓水肿有关 可于术后三天内预防性静脉使用20 甘露醇250ml 2次 天 或用甲基强的松龙40mg微泵静推2次 天 如发现有麻木加重 活动障碍及时通知医生 以免脊髓受压过久造
13、成不可逆的损伤 颈椎骨折 3 切口引流管的护理颈椎术后为避免创面渗血对脊髓 气管造成压迫 常规放置引流管行负压引流 引流管一般放置24 48小时 应严密观察切口有无红肿 渗液 渗血等情况 检查切口周围皮肤张力有无增高 当发现张力增高时应通知医生 给予脱水消肿治疗 保持负压引流有效 防止堵管及逆行感染 记录引流物量 颜色和性状 如血性引流液每小时 100ml 连续3小时提示有出血可能 需立即报告医生并去负压引流 如引流物颜色为淡血性或洗肉水样 24小时引流量超过5 应考虑有脑脊液漏 颈椎骨折 4 体位护理由于颈椎手术的解剖特殊性 尤其上颈椎减压术后 以及内固定不确切者 术后尤其要重视体位护理 1
14、 正确搬运协助患者佩戴颈围 搬运时至少有3人以保证头颈中立位 由一名医生专门负责患者头部 其他人员将患者身体水平抬起 同时用力移至病床 取平卧位 两侧头颈砂袋制动 2 术后6小时内去枕平卧颈部沙袋制动 6小时后协助仰卧和45 半侧卧 每1 2小时交替轴向翻身 保持头 颈 胸一直线 术后第1天 可摇高床头15 或垫薄枕保持颈椎生理前凸 第2天拔除颈部伤口引流管 拍片复查内固定位置良好 可予颈围固定 鼓励患者半坐位活动 按照先90 坐位一床旁坐位一床旁站立一床周行走一病室内行走的顺序进行 起床活动时必须佩戴颈托 确保颈部不扭曲 避免剧烈旋转 以防内固定松动 护士在旁边指导和保护 颈椎骨折 3 支具
15、穿戴护理上颈椎骨折行后路寰枢融合术 虽然固定疗效确切 能明显提高寰枢段前后方向的稳定性 但抗侧弯和抗旋转能力较差 为提高植骨融合率并保证内固定的可靠性 仅依靠颈围保护不能达到固定效果 术后5天为患者量身定做头颈胸支具 以确保头颈中立位不前屈不旋转 鼓励患者在支具保护下早期离床活动 穿戴支具时必须松紧合宜 并在枕后 下颌 肩胛等骨隆突处加海绵衬垫以免皮肤破损 护士教会患者家属正确的穿戴方法 颈椎骨折 5 饮食护理颈椎前路手术由于术中牵拉气管食管 或麻醉鼻插管引起鼻咽部黏膜损伤水肿 患者可出现一过图巧一4头颈胸支具性咽喉痛及吞咽困难 因此 术后24 48小时内指导患者多食冷饮 以减轻咽喉部的充血水
16、肿 进清淡易消化半流质饮食 避免辛辣刺激食物及甜食 以减少患者呛咳和痰液 同时注意食物温度不宜过烫 以免加重咽喉部水肿 待疼痛减轻后进普食 对于进食少和病情危重的患者应给予静脉营养支持 颈椎骨折 6 并发症的护理 1 颈部血肿是颈前路手术较危急的并发症 处理不及时可造成患者窒息死亡 主要山于血管结扎不牢固 止血不彻底 术后引流不畅 或患者凝血功能不良所致的创口出血而引起的血肿 因此在手术后48小时 尤其是在12小时内 除严密观察生命体征外 应密切注意颈部外形是否肿胀 引流管是否通畅和引流量是多少 有无呼吸异常 另外要认真听取病人主诉 严密观察 及时巡视 对有高血压病史者 因为本身血管弹性低下 应注意控制血压 预防和减少创口出血 颈椎骨折 2 喉上 喉返神经损伤喉返神经位于下颈椎气管 食管沟内 在手术暴露过程中 颈部粗短暴露颈椎间盘较困难 或有些患者本身解剖变异 特殊体质等 因为手术暴露过程误夹 误切 牵拉过久所致 喉上神经损伤表现为术后出现一过性呛咳 不能进水等流质 喉返神经损伤表现为声音嘶哑 憋气 发现患者进流食出现呛咳 应告知患者暂禁食流质 并报告医生给予增加输液量 根据情况给予固
