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1、中医前辈赵绍琴-温病浅谈(第五章) 第五章 四时温病一、风温(一)风温的传变情况叶天士说:“温邪上受。首先犯肺”。吴鞠通说:“凡病温者,始于上焦,在手太阴”,均指出温邪首先犯肺这一特点。温乃火邪,性主炎上,故风温之邪,上先受之。肺为华盖,其位最高,与鼻相通,故风温初起往往并见肺失宣降的病变。称为卫分温病。肺卫之邪,不得外解,渐入气分。自上而下,由肺、胸膈、胃传至大肠,称为顺传。肺卫之邪,骤然内陷,深入营分,闭阻心窍,发生神昏谵语之症,称为逆传心包。所以造成逆传,原因与感邪的轻重和正气的强弱有关。感邪愈重,正气愈虚,尤其是心阴心气不足,或素有痰浊内蕴者,最易造成温邪逆传。叶天士说:“平素心虚有痰
2、,外热一陷,里络就闭”,即指此而言。(二)风温的辨治风温的辨治,首先要划分其不同的传变阶段。初起全是卫分阶段,继之根据其顺传和逆传的不同途径,可至气分或营分,很少深入血分。要分清病位在肺、胸膈,还是在胃、在大肠。再次就要辨识病变的性质,是风热初袭,还是郁热内蕴;是火热内炽,还是实热内结;是单纯邪热为患,还是兼食、挟痰等作祟。风温的治疗亦有一定的规律。初起为风热袭于肺卫,故治疗采用辛凉轻疏,清解热邪,使肺卫热解,三焦通畅,热退而病除。如桑菊饮、银翘散等。切不可辛温发汗,或解表药物。若用发汗解表法,其邪不唯不解,反生他患。亦不可一见发热,就过早重用寒凉,以免因凉遏阻气机,使邪热不得外透,反而内陷心
3、包。病至气分,自当以清为主。但要区分火热、火郁、痰热、热结等不同情况,施以不同的清法。如热郁胸膈宜清宣郁热;痰热结胸宜化痰清热;热炽肺胃宜辛寒清热;热结肠腑宜攻下泄热。热陷心包,炼液为痰,痰热闭阻心窍,而致神昏谵语者,以安宫牛黄丸等清心豁痰开窍。风温后期,邪热渐退。肺胃阴伤者,常有低热干咳、口渴舌燥、干呕纳差等症,不可再以苦寒清之,以免化燥伤阴,而宜甘寒生津养液之品,滋养肺胃。肺阴复则气降而咳止,胃阴复则气降而得食,阴复而制亢阳,则低热自退。此善后之法,不可不知。风温卫气营血的见证及治疗1.风温初起必见卫分证。是风热邪气从口鼻而入,影响肺卫功能。在卫分时,症见发热、微恶风寒、头微痛、无汗或少汗
4、、口微渴、舌边尖红、苔薄白略干,脉象浮数、咳嗽、咽红肿痛等。须遵内经:“风淫于内,治以辛凉”之旨,采用辛凉清解之法。一般选用吴鞠通的银翘散。银翘散方:连翘30g、银花30g、苦桔梗18g、薄荷18g、竹叶12g、生甘草15g、芥穗12g、淡豆豉15g、牛蒡子18g。上药共杵为散,每服18g,鲜芦根煎汤服。病重者,四小时一服,日三次,夜一次。轻者可六小时一服,日二次,夜一次。病不解时,再如前法服。本方以银花、连翘轻清达上,清热解毒;薄荷、豆豉、荆芥辛宣肺卫,透郁热而外出;桔梗,甘草苦甘以泄热;牛蒡子开肺气而止咳;鲜芦根甘寒生津而利喉。此辛温、辛凉、苦寒、甘寒相配,共奏辛凉宣解肺卫之功。俾肺气宣,
5、郁热解,卫气通,三焦调畅,津液充和,自然汗出而退。故不称发汗法。风温犯肺,肺气宣降失常,临床以肺部症状为主。见咳嗽较甚、身不甚热、口微渴。卫气郁闭和发热的程度均较银翘散证为轻,且侧重于肺。故不宜再用辛凉平剂银翘散,可用辛凉轻剂桑菊饮,以宣肺止咳。桑菊饮方:杏仁6g、连翘4.5g、薄荷2g(后下)、桑叶7g、菊花3g、苦桔6g、甘草2g、苇根6g。水二杯,煮取一杯,日二服。本方以桑叶、菊花、薄荷辛凉轻清,疏散风热;苦梗、生草、杏仁苦甘泄热,宣肃止咳化痰;连翘、芦根清热解毒,生津止渴。诸药配伍,使肺气宣、卫气通,则咳止热退,其症自愈。2.风温热入气分,病位广泛,可涉及肺、胸膈、胃、大肠等脏腑,而且
6、病情复杂多变,故证情最多。现择要述之。热扰于胃,胃中浊气上逆则欲吐。然因胸膈气阻,故欲吐而不得吐。胸闷不舒,热郁于内,治之应抓住郁和热这两个关键环节,不可单清其热,也不宜仅宣其郁。若单以苦寒直折其热,必然寒凝气机,使邪无出路,加重热郁;若仅投宣郁之品而不清里热,恐热不能解而风热增重。故必须清宣兼顾,选用栀子豉汤加减。栀子豉汤为张仲景所创,乃治胸膈郁热之祖方。方中用药虽仅两味,配伍巧妙,切中病机。栀子苦寒而性宣阳,故清胸膈之热且除烦,又能通利三焦,是宣中有清,苦泄折热而又宣畅郁结;香豆豉辛苦微寒,宣展气机而开郁,透邪外出而不伤阴,有火郁发之之能。两药相须为用,宣降相因,清透并举,功效称奇。但在使
7、用本方时,要注意药物的用量比例和煎服法。一般说,因以郁为主,其热不甚,寒凉药物易阻气机,故方中栀子用量要少,豆豉用量可多一些。若以热为主则反之。吴鞠通应用本方,以栀子5枚和豆豉18g相配,即是范例。在煎法上,宜先煮栀子,后纳香豉,意在取香豉轻清,宣透气机,而畅胸膈,开达气郁。服药后,若气机宣通,正气涌邪外出,有时可见呕吐,这说明气机已畅,可止后服。但必须注意,呕吐非必见之象,只要胸膈舒畅,热退烦除,即可停服。栀子豉汤主要解决郁烦之症。若卫分之邪未净者,还须配合薄荷、牛蒡子等宣解肺卫,或再加入银花、连翘、桑叶等,以增清透邪热之功。若呕吐较甚者,可加竹茹以降逆止呕。若腑气不通,酌情加通腑泄热之品,
8、俟腑气一通,则有利于胸膈气机宣畅。邪热化火伤津,热灼胸膈,壮热烦躁、心热如焚、唇焦咽燥、口渴引饮,甚则咽红肿痛、口舌生疮、舌红赤、苔黄燥糙老且干,脉滑数有力,治当上清下泄,凉解膈热。用凉膈散加减。凉膈散:大黄、芒硝、甘草、山栀、薄荷、黄芩、连翘、竹叶、白蜜。本方以连翘、薄荷、竹叶、山栀、黄芩清透上焦,泻火解毒;大黄、芒硝咸苦软坚,通腑泄热,导邪下行;甘草、白蜜甘寒润燥,缓硝黄之峻烈,调和诸药,使热祛而正气不伤。目前临床应用多改为汤剂,用量视患者年龄、体质及病情而增减。尤其是方中之大黄、芒硝,用量要小,以大便得通,膈热已减即可。余热未清时,可加银花、板蓝根等清热解毒之品;余热仍未清时酌情增减,以
9、适为度。若因肺热日久,炼液成痰,痰热阻肺,肺气不降。肺热不解必然下灼大肠,肠燥津伤,糟粕内停,阻塞腑气,以致肠腑热结。腑气不通,肺热难除。症见喘促不宁、痰涎壅盛、潮热便秘,甚则腹满硬痛,阳明腑实。其舌红而干,苔见黄腻或黄滑厚垢,脉数实有力,右寸为甚。治当宣肺气清化痰浊,攻热结以通腑气。选用宣白承气汤加减。宣白承气汤方:生石膏、生大黄、杏仁、栝蒌皮。本方为吴鞠通所创,属于加减承气之类。方中石膏辛寒入肺,达热出表;大黄苦寒直达大肠,荡涤热结,通畅腑气,引热下行;杏仁辛微温,以利肺气,而止咳平喘;栝蒌皮清肺热,开胸中之气以助化痰。此清、下并举,使肺及大肠之热并除。宣肺通腑,肺肠同治,故曰宣白承气汤。
10、在临床时,常有肺热喘咳较重,而便秘不通、舌老垢黄而质绛者时,必须肺与大肠合治,否则单纯用凉以定喘止咳,难以速愈。3.风温邪热入营,热势增剧。起病急骤,病情凶险。灼伤阴液,炼液为痰,痰热阻闭心窍。症见身热灼手、神志昏迷、舌蹇言涩,或时时谵语或昏愦不语,甚则四肢厥逆,舌质红绛少津,舌黄燥,甚则干裂,脉见细滑而数或细数有力。根据入营情况,先用“入营犹可透热转气”方法。若单纯属于痰热蒙蔽,内陷心包,必先清心豁痰,芳香开窍,透心包邪热外出。可用清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹、神犀丹等皆可。清宫汤方:元参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬。清宫汤是吴鞠通所创。清宫是清膻中之意。因膻中是心
11、之宫城,心包为心之外衣,膻中痰热能清则心窍自开。方中以犀角为主清心热,辟秽解毒;配元参以滋水制火,补心阴之不足,并为方中之君药。麦冬甘寒生津,散心中秽浊之气,故以为臣。竹叶、连翘轻清透邪为佐。莲心甘苦而咸,交通心肾,故以为使。诸药皆用心者,取其入心,清秽浊而泄心热之意。全方以清心养阴为主,豁痰开窍之力不足。在痰热阻闭,神昏严重时,尚须配合安宫牛黄丸等豁痰开窍之品。安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、神犀丹均具有清心豁痰开窍醒神之功。安宫牛黄丸有清热豁痰之长;紫雪丹兼有凉肝熄风,通腑泄热之能;至宝丹则擅于芳香辟秽开窍,对高热神昏、痰热闭阻之时用之;神犀丹功为开窍醒神,热闭时用之尤效。4.入血之初仍当考虑
12、透热转营转气而解。若属阴亏津竭可用加减复脉汤或三甲复脉以定虚风之动。灵活应用活血通络凉血育阴法。(三)临床常见病的治疗1.温邪上受(如上呼吸道感染):温邪上受,就是风温邪气从口鼻吸受之后,经呼吸道而内郁于肺,发生风温卫分证。因肺主卫而外合皮毛,所以发热而微恶风寒、头痛不重、咽红且痛、口干而渴、鼻塞、甚则微咳。治疗时,但咳者,用辛凉轻剂桑菊饮加减;若但热不恶寒而渴者,用辛凉平剂银翘散加减。桑菊饮方:桑叶9g、菊花9g、薄荷1.5g、连翘9g、杏仁10g、苦桔梗6g、生甘草3g、芦根10g。加减法:A.咳嗽较重,咽关作痒,痰不易咯者,此风热在肺,蕴郁不解。方中,加宣散风热之品,如前胡6g、炒牛蒡子
13、5g、金沸草6g。B.温邪蕴热较重,右手寸关弦滑数有力,舌红且干,痰渐稠粘。方中当加黄芩9g。C.风温蕴热渐重,热灼伤津液者,口干且渴,舌质渐红。此时可加花粉9g,以生津止渴。患者必须素食,防其停滞增热,否则可令蕴热加重,或转为气分阶段。D.热邪初入气分,口干思饮,脉象洪数或滑数有力者。方中可酌加清气热之药,如生石膏10g、知母6g,以撤其热。但耀良不可过大,因热势虽初入气分,防其凉遏气机,反而生变。E.胃热过甚,温热化火,火热上炎,唇焦干裂,舌疮心烦,夜不得睡,心中懊憹,热在胸膈者,可加生栀仁6g、黄芩10g。F.若口干心烦、舌黄根厚,脉象滑数有力、大便干结、小溲赤黄,可加大黄1.5g、元明
14、粉1.5g。G.若热甚迫血,衄血或便血者,加鲜茅根30g、小蓟10g、鲜藕30g。H.若小儿心烦、夜寐不安、舌黄根厚、舌尖起刺,此肝胆之热,胃不和,消化欠佳。方中加焦麦芽3g、竹叶茹各3g、胡黄连3g、钩藤6g。银翘散方:连翘30g、银花30g、苦桔梗18g、薄荷10g、竹叶12g、生甘草15g、芥穗12g、淡豆豉15g、牛蒡子18g。上药为散,每服18g,日四次,或每四小时一次。根据病情转化,随时煎汤剂急治。加减法可参考以上桑菊饮。2.温热喉痹(如咽炎等)温热喉痹是风温在卫分的一个证候。虽有卫分的症状,但以咽痛且红、脉象浮数为主。舌苔多白干、质略红,或有头痛、寒热、咳嗽等。治疗宜辛凉清解,甘
15、寒泄热。仿银翘散、甘桔汤意。处方:苦桔梗9g、生甘草6g、薄荷1g(后下)、前胡3g、牛蒡子4g、银花9g、连翘9g、芦根10g、黄芩9g。加减法:A.头痛、寒热较重、脉浮数、舌苔白、咽微红者,重点仍以疏卫为主。方中用淡豆豉12g、炒山栀6g、荆穗3g、桑叶9g。B.若以咽红、口干、心烦等热重为主,脉滑数较有力时,舌必干红。方中加用大青叶12g、青果6g、山豆根9g、锦灯笼6g。C.若肺热较重、口干心烦、咳嗽痰粘、大便23日未通,可于方中加瓜蒌15g、黄芩9g、枳壳6g。D.病人素体阴分不足,唇红舌干心烦、脉象细弦小数,当于方中加知母6g、细生地10g、元参10g。E.外用吹喉药物:如冰硼散1
16、g吹喉,或西瓜霜1g吹喉,或锡类散1g吹喉。3.温热喉蛾(如化脓性扁桃体炎)温热喉蛾,往往由于喉痹治疗失当,病情加重而来;或温邪蕴热较重,邪热上灼咽喉所致。见身热骤升、心烦口干、甚则懊憹不寐、咽红肿痛、发生白腐化脓、大便23日不通、舌苔黄且干、根厚,脉多滑数,或浮滑数,两寸尤甚。此属风温蕴热,互阻气分,阳明腑实,积热上蒸,邪已从卫分入气分,必须用凉膈清泄方法。如凉膈散、栀子豉汤化裁。处方:薄荷1g、黄芩9g、连翘9g、山栀6g、淡豆豉12g、生甘草6g、芒硝1.5g、大黄2g(后下)。冰硼散或锡类散3g吹喉。加减法:A.若因气热过盛,阴津受灼,舌红苔黄无津时,方中加元参15g、麦冬10g、知母10g,以滋阴泄热。B.若舌绛且干、舌体瘦老、心烦唇焦,此热势鸱张,阴津受灼,方中去薄荷、淡豆豉,加沙参15g、元参15g、川贝6g、花粉10g。C.若咽红且肿、大便如常、口干唇焦,加沙参、麦冬、元参、知母;减薄荷、豆豉、硝黄。D.若热势不减,身热夜甚、脉象弦细、舌绛起刺,此乃气分之热灼伤阴津,急当甘寒增液,育阴清热。方中去薄荷、豆豉、加生地、白芍、元参、麦冬、石斛、沙