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1、中医前辈赵绍琴-温病浅谈（第五章） 第五章 四时温病一、风温(一)风温的传变情况叶天士说：“温邪上受。首先犯肺”。吴鞠通说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，均指出温邪首先犯肺这一特点。温乃火邪，性主炎上，故风温之邪，上先受之。肺为华盖，其位最高，与鼻相通，故风温初起往往并见肺失宣降的病变。称为卫分温病。肺卫之邪，不得外解，渐入气分。自上而下，由肺、胸膈、胃传至大肠，称为顺传。肺卫之邪，骤然内陷，深入营分，闭阻心窍，发生神昏谵语之症，称为逆传心包。所以造成逆传，原因与感邪的轻重和正气的强弱有关。感邪愈重，正气愈虚，尤其是心阴心气不足，或素有痰浊内蕴者，最易造成温邪逆传。叶天士说：“平素心虚有痰
2、，外热一陷，里络就闭”，即指此而言。(二)风温的辨治风温的辨治，首先要划分其不同的传变阶段。初起全是卫分阶段，继之根据其顺传和逆传的不同途径，可至气分或营分，很少深入血分。要分清病位在肺、胸膈，还是在胃、在大肠。再次就要辨识病变的性质，是风热初袭，还是郁热内蕴；是火热内炽，还是实热内结；是单纯邪热为患，还是兼食、挟痰等作祟。风温的治疗亦有一定的规律。初起为风热袭于肺卫，故治疗采用辛凉轻疏，清解热邪，使肺卫热解，三焦通畅，热退而病除。如桑菊饮、银翘散等。切不可辛温发汗，或解表药物。若用发汗解表法，其邪不唯不解，反生他患。亦不可一见发热，就过早重用寒凉，以免因凉遏阻气机，使邪热不得外透，反而内陷心
3、包。病至气分，自当以清为主。但要区分火热、火郁、痰热、热结等不同情况，施以不同的清法。如热郁胸膈宜清宣郁热；痰热结胸宜化痰清热；热炽肺胃宜辛寒清热；热结肠腑宜攻下泄热。热陷心包，炼液为痰，痰热闭阻心窍，而致神昏谵语者，以安宫牛黄丸等清心豁痰开窍。风温后期，邪热渐退。肺胃阴伤者，常有低热干咳、口渴舌燥、干呕纳差等症，不可再以苦寒清之，以免化燥伤阴，而宜甘寒生津养液之品，滋养肺胃。肺阴复则气降而咳止，胃阴复则气降而得食，阴复而制亢阳，则低热自退。此善后之法，不可不知。风温卫气营血的见证及治疗1.风温初起必见卫分证。是风热邪气从口鼻而入，影响肺卫功能。在卫分时，症见发热、微恶风寒、头微痛、无汗或少汗
4、、口微渴、舌边尖红、苔薄白略干，脉象浮数、咳嗽、咽红肿痛等。须遵内经：“风淫于内，治以辛凉”之旨，采用辛凉清解之法。一般选用吴鞠通的银翘散。银翘散方：连翘30g、银花30g、苦桔梗18g、薄荷18g、竹叶12g、生甘草15g、芥穗12g、淡豆豉15g、牛蒡子18g。上药共杵为散，每服18g，鲜芦根煎汤服。病重者，四小时一服，日三次，夜一次。轻者可六小时一服，日二次，夜一次。病不解时，再如前法服。本方以银花、连翘轻清达上，清热解毒；薄荷、豆豉、荆芥辛宣肺卫，透郁热而外出；桔梗，甘草苦甘以泄热；牛蒡子开肺气而止咳；鲜芦根甘寒生津而利喉。此辛温、辛凉、苦寒、甘寒相配，共奏辛凉宣解肺卫之功。俾肺气宣，
5、郁热解，卫气通，三焦调畅，津液充和，自然汗出而退。故不称发汗法。风温犯肺，肺气宣降失常，临床以肺部症状为主。见咳嗽较甚、身不甚热、口微渴。卫气郁闭和发热的程度均较银翘散证为轻，且侧重于肺。故不宜再用辛凉平剂银翘散，可用辛凉轻剂桑菊饮，以宣肺止咳。桑菊饮方：杏仁6g、连翘4.5g、薄荷2g(后下)、桑叶7g、菊花3g、苦桔6g、甘草2g、苇根6g。水二杯，煮取一杯，日二服。本方以桑叶、菊花、薄荷辛凉轻清，疏散风热；苦梗、生草、杏仁苦甘泄热，宣肃止咳化痰；连翘、芦根清热解毒，生津止渴。诸药配伍，使肺气宣、卫气通，则咳止热退，其症自愈。2.风温热入气分，病位广泛，可涉及肺、胸膈、胃、大肠等脏腑，而且
6、病情复杂多变，故证情最多。现择要述之。热扰于胃，胃中浊气上逆则欲吐。然因胸膈气阻，故欲吐而不得吐。胸闷不舒，热郁于内，治之应抓住郁和热这两个关键环节，不可单清其热，也不宜仅宣其郁。若单以苦寒直折其热，必然寒凝气机，使邪无出路，加重热郁；若仅投宣郁之品而不清里热，恐热不能解而风热增重。故必须清宣兼顾，选用栀子豉汤加减。栀子豉汤为张仲景所创，乃治胸膈郁热之祖方。方中用药虽仅两味，配伍巧妙，切中病机。栀子苦寒而性宣阳，故清胸膈之热且除烦，又能通利三焦，是宣中有清，苦泄折热而又宣畅郁结；香豆豉辛苦微寒，宣展气机而开郁，透邪外出而不伤阴，有火郁发之之能。两药相须为用，宣降相因，清透并举，功效称奇。但在使
7、用本方时，要注意药物的用量比例和煎服法。一般说，因以郁为主，其热不甚，寒凉药物易阻气机，故方中栀子用量要少，豆豉用量可多一些。若以热为主则反之。吴鞠通应用本方，以栀子5枚和豆豉18g相配，即是范例。在煎法上，宜先煮栀子，后纳香豉，意在取香豉轻清，宣透气机，而畅胸膈，开达气郁。服药后，若气机宣通，正气涌邪外出，有时可见呕吐，这说明气机已畅，可止后服。但必须注意，呕吐非必见之象，只要胸膈舒畅，热退烦除，即可停服。栀子豉汤主要解决郁烦之症。若卫分之邪未净者，还须配合薄荷、牛蒡子等宣解肺卫，或再加入银花、连翘、桑叶等，以增清透邪热之功。若呕吐较甚者，可加竹茹以降逆止呕。若腑气不通，酌情加通腑泄热之品，
8、俟腑气一通，则有利于胸膈气机宣畅。邪热化火伤津，热灼胸膈，壮热烦躁、心热如焚、唇焦咽燥、口渴引饮，甚则咽红肿痛、口舌生疮、舌红赤、苔黄燥糙老且干，脉滑数有力，治当上清下泄，凉解膈热。用凉膈散加减。凉膈散：大黄、芒硝、甘草、山栀、薄荷、黄芩、连翘、竹叶、白蜜。本方以连翘、薄荷、竹叶、山栀、黄芩清透上焦，泻火解毒；大黄、芒硝咸苦软坚，通腑泄热，导邪下行；甘草、白蜜甘寒润燥，缓硝黄之峻烈，调和诸药，使热祛而正气不伤。目前临床应用多改为汤剂，用量视患者年龄、体质及病情而增减。尤其是方中之大黄、芒硝，用量要小，以大便得通，膈热已减即可。余热未清时，可加银花、板蓝根等清热解毒之品；余热仍未清时酌情增减，以
9、适为度。若因肺热日久，炼液成痰，痰热阻肺，肺气不降。肺热不解必然下灼大肠，肠燥津伤，糟粕内停，阻塞腑气，以致肠腑热结。腑气不通，肺热难除。症见喘促不宁、痰涎壅盛、潮热便秘，甚则腹满硬痛，阳明腑实。其舌红而干，苔见黄腻或黄滑厚垢，脉数实有力，右寸为甚。治当宣肺气清化痰浊，攻热结以通腑气。选用宣白承气汤加减。宣白承气汤方：生石膏、生大黄、杏仁、栝蒌皮。本方为吴鞠通所创，属于加减承气之类。方中石膏辛寒入肺，达热出表；大黄苦寒直达大肠，荡涤热结，通畅腑气，引热下行；杏仁辛微温，以利肺气，而止咳平喘；栝蒌皮清肺热，开胸中之气以助化痰。此清、下并举，使肺及大肠之热并除。宣肺通腑，肺肠同治，故曰宣白承气汤。
10、在临床时，常有肺热喘咳较重，而便秘不通、舌老垢黄而质绛者时，必须肺与大肠合治，否则单纯用凉以定喘止咳，难以速愈。3.风温邪热入营，热势增剧。起病急骤，病情凶险。灼伤阴液，炼液为痰，痰热阻闭心窍。症见身热灼手、神志昏迷、舌蹇言涩，或时时谵语或昏愦不语，甚则四肢厥逆，舌质红绛少津，舌黄燥，甚则干裂，脉见细滑而数或细数有力。根据入营情况，先用“入营犹可透热转气”方法。若单纯属于痰热蒙蔽，内陷心包，必先清心豁痰，芳香开窍，透心包邪热外出。可用清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹、神犀丹等皆可。清宫汤方：元参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬。清宫汤是吴鞠通所创。清宫是清膻中之意。因膻中是心
11、之宫城，心包为心之外衣，膻中痰热能清则心窍自开。方中以犀角为主清心热，辟秽解毒；配元参以滋水制火，补心阴之不足，并为方中之君药。麦冬甘寒生津，散心中秽浊之气，故以为臣。竹叶、连翘轻清透邪为佐。莲心甘苦而咸，交通心肾，故以为使。诸药皆用心者，取其入心，清秽浊而泄心热之意。全方以清心养阴为主，豁痰开窍之力不足。在痰热阻闭，神昏严重时，尚须配合安宫牛黄丸等豁痰开窍之品。安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、神犀丹均具有清心豁痰开窍醒神之功。安宫牛黄丸有清热豁痰之长；紫雪丹兼有凉肝熄风，通腑泄热之能；至宝丹则擅于芳香辟秽开窍，对高热神昏、痰热闭阻之时用之；神犀丹功为开窍醒神，热闭时用之尤效。4.入血之初仍当考虑
12、透热转营转气而解。若属阴亏津竭可用加减复脉汤或三甲复脉以定虚风之动。灵活应用活血通络凉血育阴法。(三)临床常见病的治疗1.温邪上受(如上呼吸道感染)：温邪上受，就是风温邪气从口鼻吸受之后，经呼吸道而内郁于肺，发生风温卫分证。因肺主卫而外合皮毛，所以发热而微恶风寒、头痛不重、咽红且痛、口干而渴、鼻塞、甚则微咳。治疗时，但咳者，用辛凉轻剂桑菊饮加减；若但热不恶寒而渴者，用辛凉平剂银翘散加减。桑菊饮方：桑叶9g、菊花9g、薄荷1.5g、连翘9g、杏仁10g、苦桔梗6g、生甘草3g、芦根10g。加减法：A.咳嗽较重，咽关作痒，痰不易咯者，此风热在肺，蕴郁不解。方中，加宣散风热之品，如前胡6g、炒牛蒡子
13、5g、金沸草6g。B.温邪蕴热较重，右手寸关弦滑数有力，舌红且干，痰渐稠粘。方中当加黄芩9g。C.风温蕴热渐重，热灼伤津液者，口干且渴，舌质渐红。此时可加花粉9g，以生津止渴。患者必须素食，防其停滞增热，否则可令蕴热加重，或转为气分阶段。D.热邪初入气分，口干思饮，脉象洪数或滑数有力者。方中可酌加清气热之药，如生石膏10g、知母6g，以撤其热。但耀良不可过大，因热势虽初入气分，防其凉遏气机，反而生变。E.胃热过甚，温热化火，火热上炎，唇焦干裂，舌疮心烦，夜不得睡，心中懊憹，热在胸膈者，可加生栀仁6g、黄芩10g。F.若口干心烦、舌黄根厚，脉象滑数有力、大便干结、小溲赤黄，可加大黄1.5g、元明
14、粉1.5g。G.若热甚迫血，衄血或便血者，加鲜茅根30g、小蓟10g、鲜藕30g。H.若小儿心烦、夜寐不安、舌黄根厚、舌尖起刺，此肝胆之热，胃不和，消化欠佳。方中加焦麦芽3g、竹叶茹各3g、胡黄连3g、钩藤6g。银翘散方：连翘30g、银花30g、苦桔梗18g、薄荷10g、竹叶12g、生甘草15g、芥穗12g、淡豆豉15g、牛蒡子18g。上药为散，每服18g，日四次，或每四小时一次。根据病情转化，随时煎汤剂急治。加减法可参考以上桑菊饮。2.温热喉痹(如咽炎等)温热喉痹是风温在卫分的一个证候。虽有卫分的症状，但以咽痛且红、脉象浮数为主。舌苔多白干、质略红，或有头痛、寒热、咳嗽等。治疗宜辛凉清解，甘
15、寒泄热。仿银翘散、甘桔汤意。处方：苦桔梗9g、生甘草6g、薄荷1g(后下)、前胡3g、牛蒡子4g、银花9g、连翘9g、芦根10g、黄芩9g。加减法：A.头痛、寒热较重、脉浮数、舌苔白、咽微红者，重点仍以疏卫为主。方中用淡豆豉12g、炒山栀6g、荆穗3g、桑叶9g。B.若以咽红、口干、心烦等热重为主，脉滑数较有力时，舌必干红。方中加用大青叶12g、青果6g、山豆根9g、锦灯笼6g。C.若肺热较重、口干心烦、咳嗽痰粘、大便23日未通，可于方中加瓜蒌15g、黄芩9g、枳壳6g。D.病人素体阴分不足，唇红舌干心烦、脉象细弦小数，当于方中加知母6g、细生地10g、元参10g。E.外用吹喉药物：如冰硼散1
16、g吹喉，或西瓜霜1g吹喉，或锡类散1g吹喉。3.温热喉蛾(如化脓性扁桃体炎)温热喉蛾，往往由于喉痹治疗失当，病情加重而来；或温邪蕴热较重，邪热上灼咽喉所致。见身热骤升、心烦口干、甚则懊憹不寐、咽红肿痛、发生白腐化脓、大便23日不通、舌苔黄且干、根厚，脉多滑数，或浮滑数，两寸尤甚。此属风温蕴热，互阻气分，阳明腑实，积热上蒸，邪已从卫分入气分，必须用凉膈清泄方法。如凉膈散、栀子豉汤化裁。处方：薄荷1g、黄芩9g、连翘9g、山栀6g、淡豆豉12g、生甘草6g、芒硝1.5g、大黄2g(后下)。冰硼散或锡类散3g吹喉。加减法：A.若因气热过盛，阴津受灼，舌红苔黄无津时，方中加元参15g、麦冬10g、知母10g，以滋阴泄热。B.若舌绛且干、舌体瘦老、心烦唇焦，此热势鸱张，阴津受灼，方中去薄荷、淡豆豉，加沙参15g、元参15g、川贝6g、花粉10g。C.若咽红且肿、大便如常、口干唇焦，加沙参、麦冬、元参、知母；减薄荷、豆豉、硝黄。D.若热势不减，身热夜甚、脉象弦细、舌绛起刺，此乃气分之热灼伤阴津，急当甘寒增液，育阴清热。方中去薄荷、豆豉、加生地、白芍、元参、麦冬、石斛、沙
