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1、医务人员诊疗行为规范化培训 主讲人 张湘红 第一节 医疗行为的概念第二节 病历书写规范化第三节 三级查房规范化第四节 抢救过程规范化第五节 手术治疗规范化第六节 临床检查规范化第七节 临床治疗规范化第八节 临床用药规范化 医疗行为的概念 医疗行为是医疗服务行为的简称 是实施医疗服务的具体行动 狭义概念上 医疗行为指的是在合法注册的医疗机构内 医疗者为就医者实施的医疗服务行为 医疗者的职业被认为是公共性的 医疗者从事的是一种公共服务性职业 publiccall 这是其本质的特性 并由此发生一系列行为 医疗行为的概念 1 医疗行为的伦理性与道德性所谓医疗行为的道德性就是从医学伦理上对医疗者提出的要
2、求 本着良心与尊严为病人的健康而行医 医学伦理不仅通过人类道德的自我约束以及行业自律规范医疗者的医疗行为 而且为医疗者的法律义务创造了生生不息的源泉 许多医疗道德规范已经被大量引入医疗专业法律法规之中 医学伦理外造的特性益发明显 由内部行规变为大众对医事人员的期待 进而产生法律对他们的要求 医疗行为的概念 2 医疗行为的风险性与相对确定性医疗活动中多种因素的不确定性依然存在 这无数不能100 确定的因素都导致了医疗活动是具有很大风险性的 但同时无法回避的一个事实是 不同医疗活动之间存在着相对的确定性 有许多疾病以及人类自身已经被科学所认识 并有经过实践检验的比较成熟的医疗技术 因此 在确定医疗
3、者义务的过程中 在宏观层面上 我们固然应当考虑到医疗活动的风险性 医疗行为的概念 3 医疗行为的高度专业性与技术性医疗行为是运用医学科学理论和技术对疾病作出诊断和治疗的高技术职业行为 要求从业者有严格的资格限制 经过严格的教育培训 医生被认为是专家 其从事的医疗活动是一种高度专门性的职业活动 医疗行为的专业性和技术性既包括可编撰的知识 也包括 只能意会 不可编撰的知识 这一方面决定了医疗行为的专业性和技术性只能达到一种公认的相对状态 或最基本的标准状态 难以设定最完善的标准 另一方面也决定了医生由于专家工作的内容高度专业化 医疗方应具有基本的医疗水准 具有与所要求的资格相符的高度的能力 技能
4、并且不得以能力不足作为免责事由 医疗行为的概念 4 医疗行为的探索性 侵袭性与追求最大安全性医学领域是最高深 最复杂 未知领域最多的一门实践性学科 就人类生命活动的规律而言 人类只认识了冰山的一角 但实践中常常需要两害相权取其轻的科学勇气和实践精神 尤其是在医学方法不成熟的领域 医疗行为具有深刻的探索性 而医疗中采用的检查方法和手段 治疗方法及药物对人的身体具有侵入性 又需要严格限制 同时 因为医疗行为常常决定了一个人的生命与健康 又要求其追求最大的成功性和安全性 三者之间是对立统一的 三者达到协调的判断基础就是允许合理医疗风险 医疗行为的概念 综上所述 我们可以认为医生是一种职业这种职业是一
5、种高尚的职业这种职业和其他职业并没有什么本质的区别 都要受到法律和制度的约束由于职业的复杂性和风险性 这项职业需要比其他职业更长更多的培训时间这项职业要求医务人员行为必须规范 即 规范检查 规范治疗 规范用药等 病历书写规范化 1 住院医师应在患者入院24小时内完成入院病历的书写 首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成 急诊首次病程记录应即刻完成 2 病历记录应用黑色 钢笔书写 力求通顺 简洁 准确 完整 字迹清楚 书写过程中出现错字时 应当用双线平行划在错字字体上 并注明修改人姓名及时间 每篇幅出现2次双线划在错字上的应立即重新书写 不得涂改 倒填 剪贴 医师签字应用正楷
6、全名 病历书写规范化 3 病程记录 危重及病情变化患者的病程记录应随时完成 记录时间应具体到分钟 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 对慢性病及病情平稳患者至少3天记录一次病程记录 每月记录一次阶段小结 病程记录由住院医师书写 上级医师检查提出修改意见并签字 病程记录包括 患者的病情变化情况 重要的检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项及签字等 特殊处理要记录实施目的 实施过程 实施时间 实施后患者病情变化情况 4 外科系统患者入院后3天及手术前 后3天 每日应有病程记录 各科重症监护病房患者应
7、随时记录病情变化 病历书写规范化 5 住院医师与上级医师一起或在上级医师指导下承担对患者及家属的告知义务 病房告知包括 1 患者诊断及病情 2 将实施的治疗方案和可供患者选择的其他治疗方法 3 治疗过程中可能对患者带来的不利影响 4 患者可能的预后结果 5 病情变化及危重抢救 6 患者可能需要承担的医疗费用 7 需患者及家属知情同意的侵入性检查和治疗 8 自费检查和自费治疗项目的费用和必要性 9 血液及血液制品的使用及必要性 10 住院治疗过程中可能出现的意外情况 11 一切应向患者说明的情况 上述各项中需填写知情同意书的 应如实填写并签字 三级查房规范化 1 住院医师对普通病人每日查房二次
8、及时准确掌握患者病情变化 危重患者随时注意病情变化并采取相应措施 及时向上级医师汇报 为上级医师查房准备好有关资料 上级医师查房时 住院医师要准确汇报病历 提出诊疗方案 需要上级医师解决的问题并汇报上级医师指示的执行情况 三级查房规范化 2 主治医师每日查房一次 查房时 要认真听取下级医师的汇报 检查 指导下级医师工作 纠正下级医师出现的问题 检查病历质量 确定诊断及治疗原则 决定会诊 转科 出院等事项 遇有重大及疑难病例时 及时向上级医师汇报 请示 3 主任医师 副主任医师每周查房1 2次 查房时 认真听取各级医师的汇报 检查医疗工作中的重点问题 检查病历质量 确定诊断及治疗原则 决定重大手
9、术 并向下级医师讲解国内外本学科发展趋势及新的学术观点 回答下级医师的提问 抢救过程规范化 抢救是指紧急危险情况下进行的医疗行为 患者病情在较短时间内重要生命器官或重要生命指标急剧恶化直接威胁到病人的生命时 在此情况下医师应在可能的条件下 尽全力抢救患者的生命 抢救过程规范化 1 对危重症抢救患者及死亡患者应有详细抢救记录 注明病情变化情况 抢救时间及参加抢救人员 死亡患者应注明死亡时间及死亡原因 未能及时书写病历的应在抢救结束后6小时内据实补记 死亡患者应立即书写抢救记录 2 拒绝抢救的患者 应有患者的直系亲属签字证明 抢救过程规范化 3 抢救时应如实向患者家属交代病情 治疗情况及预后 了解
10、患者家属的意见 发出病危通知书 完成告知义务 4 抢救过程应及时 准确 完整记录 包括检查和治疗时间 病情变化经过 上级医师意见及执行情况 参加抢救人员等 5 抢救过程中需其他科室参加的 应立即邀请有关科室参加抢救 被请科室在接到邀请后 须立即派出副主任医师以上人员参加抢救 无副主任医师以上人员在场时 科内最高职称医师应参加抢救 任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救 拒绝参加抢救的医师将对其行为引起的相应后果承担全部责任 手术治疗规范化 1 手术应由相应级别的医师决定并做好术前准备 2级及以上级别手术应进行病例讨论并有病程记录 2 手术科室应于手术前一天上午11时前 将手术通知单送至手术室 并
11、通知患者家属来院等候麻醉签字 3 手术前应由术者亲自向患者及直系亲属交代病情及术中 术后可能发生的并发症 同时填写手术同意书 禁止在患者及家属不理解或不知情的情况下强行手术 4 手术前应书写术前小结 二级及二级以上手术应有术前讨论 手术治疗规范化 5 手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未确定的脏器切除时 应再次征得患者或家属同意并签字后实施 术中切除的病理标本应向患者或家属展示并记录在案 6 手术记录应在术后24小时内完成 由术者本人书写 邀请院外专家实施的手术 应由第一助手书写 术后记录应由参加手术的医师书写 7 手术中发生意外情况时 手术医师或麻醉师应及时协商 立刻采取相应措施 并向上
12、级医师汇报 事后应向家属通报 8 手术记录应做到准确 真实 全面 手术记录除记录一般项目外 还应记录出血及输血 补液情况 器械及纱布使用情况 引流管放置情况及标本去向 必要时应有图示 手术治疗规范化 9 患者在术前应做的检查项目包括 血尿便常规 出凝血时间 生化全项 查肝 肾功能 心电图 乙肝 HIV 梅毒 全麻患者应拍胸片 如患者并存心肺等内科疾病时 应根据病情增加下列项目检查 胸片 动脉血气 心功能 肺功能等 必要时需做专科检查和会诊 10 参加手术的麻醉医师应在手术前一天查阅病历 检查患者并做麻醉前病程记录 包括 术前准备情况 手术指征 麻醉方式 可能出现的意外及防范措施 如有下列情况
13、麻醉医师有权停止手术并向手术科室及麻醉科主任报告 病历资料不完整 麻醉风险过高 术前准备不充分 手术治疗规范化 11 主管麻醉师在麻醉期间 要坚守岗位 密切观察 认真记录 发现异常情况及时与手术医师联系 共同研究 妥善处理 进修 实习医师要有专人指导 12 麻醉终止后麻醉师要完成麻醉记录单的填写 向手术医师交代麻醉经过及注意事项 交接班签字 13 全麻及危重患者 带有术后麻醉用品的患者 主管麻醉医师应及时随访 对发生不良反应的患者 麻醉医师应及时处理并随诊 临床检查规范化 临床检查包括 1 医学影像学检查 X线 CT 核磁共振 超声等 2 医学检验3 功能检查 心电图 动态心电图等 4 其他检
14、查 骨密度 经颅多普勒等 临床检查规范化 不合理检查主要表现 1 过度检查2 重复检查3 缺失检查 临床检查规范化 过度检查1 不加选择无指征地全方位检查 包含项目 内容 部位 2 对诊断意义不大的不必要检查 3 与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状 体征 病情 诊断依据不相符 4 已经明确诊断 仍进行不必要 重复地检查 5 违反医学常规 作辅助检查未按照由低到高 包含项目 费用 顺序进行 临床检查规范化 重复检查1 统一检查项目在较短时间内反复进行 2 统一检查项目不必要的重复进行 临床检查规范化 检查缺失1 诊断治疗必须的检查项目缺失 影响诊断造成住院日延长费用增加 2 必要
15、的检查不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加 3 单病种 病人必要的检查项目缺失 临床治疗规范化 不合理治疗的主要表现形式 1 过度治疗2 治疗不足3 治疗不当 临床治疗规范化 治疗过度1 提供疾病不必需的治疗手段的 2 提供的治疗方案成本较高 有成本较低的方案可替代 3 使用不必要的高值耗材或有较低成本耗材可替代而不使用 4 使用高值耗材未告知患者或患者 家属 未签字的 临床治疗规范化 治疗不足5 应该提供的治疗或护理缺失 6 提供的护理等级低于病情需要或服务包规定 临床治疗规范化 治疗不当7 错误的提供治疗服务 如能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需要手术治疗的采用非手术治疗 8 无故延长
16、术前住院日或出院时间 9 过度提供会诊或应该会诊而未及时会诊 造成医疗费用增加或诊治延误 临床用药规范化 不合理用药的主要表现有 1 临床用药不合规2 抗生素使用不合理3 出院带药不合规4 药品管理不合规 临床用药规范化 临床用药不合规1 所用药品适应症与临床诊断不符合或无关 2 不必要的联合用药或用药或品种过多 不必要的延长用药时间 临床用药规范化 抗生素使用不合理抗生素使用违反原则 不必要的使用 不当的联合使用 不按阶梯使用 术前预防用药档次过高时间过长 下级医师超权限使用 临床用药规范化 出院带药不合规出院带药品种与病情需要不相符 带药量超过规定 普通处方7天量 慢性病 老年病或特殊情况适当延长带药天数理由不充分 临床用药规范化 药品管理不合规1 未使用通用药品名称 2 自费药品 贵重药品使用无指征 无必要 用法用量不合理 未让患者填写知情同意书 谢谢
