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1、伤寒杂病论性、位、量、学术思想概要四川2012县级中医临床骨干 青川县中医院 苟文亮文章摘要：伤寒杂病论是我国现存最早的、理法方药完备的中医学专著。做为一部临床价值极高的中医经典，已为后人临床中所证实，研究伤寒的书籍汗牛充栋，理论众多。伤寒 的辨证，前人多有论述，在这里，就“性、位、量、”的辨证法，与大家共勉。可以提纲挈领，删繁就简的理解和运用仲景的思想方法。主题词：伤寒杂病论 性位量学术思想 概要汉代张仲景伤寒杂病论继承了内经等古医籍的基本理论，总结了秦汉时期人民群众与疾病作斗争的经验，提出了以六经辨证的原则论治外感热病，以脏腑辨证的原则论治内伤杂病的辨证论治法则，从而奠定了中医学辨证论治的
2、基础，被后世尊为“经典著作”。伤寒杂病论即是现今伤寒论金匮要略运用外感六经辨证论治（法）思维模式；内伤杂病脏腑经络辨证论治（法）思维模式；辨病结合辨证的辨证论治方法。伤寒论与金匮要略完备论述了伤寒外感病、内伤杂病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法，如果说“八纲辩证、六经辩证”是侧重于病性分析的辩证方法的话，那么“五脏”则是从病位入手，“辩方证”结合分析而确定量治疗原则的一种辩证方法。故概括性位量学术思想为:一、 关于病性辨证病性病类，指病的属性分类，包括去除各种特殊情况后的伤寒与杂病各自的属性，还包括各病往下细分出来的属性归类。主要病性辨证方法 (六经、八纲辨证),各自的作用、
3、性质和整体间的相互联系(即体系),进行分析研究,以探求对各种辨证使用方法（辩证严谨、整体辩证、据脉论治、四诊合参、轻重缓急、明确标本）。 以辨阴阳与辨标本为指导原则 张仲景在自序中批评当时的一般医生,“不念思求经旨,以演其所知。”可见他的著作,是以内经的理论、原则为指导的。内经对诊疗疾病或辨证论治过程中,非常强调辨别阴阳:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本【1】。”求本就是追求或辨别阴阳,它在伤寒杂病论中得到充分的体现。1、1首先是“八纲辩证”。所谓的“八纲”即是“阴阳、表里、寒热、虚实”。关于“八纲辩证”历代医家做过大量的论述，简单的说就是中医
4、在掌握了患病人体症状反应规律的基础上对人体所发生的某种偏差的一种定病性的方法。例如阳明病的大承气汤证，中医认为此时的人体处在一种“里、实、热”的阳性状态。这正是辩证严谨、整体辩证特色之一。（现代医学对此类病只能认识到某某炎症之类的疾病现象，但是对造成这种现象的 “实热”却丝毫没有认识。）具体的分析，“八纲”中“阴阳”有赖于其他“六纲”，当其他“六纲”的性质确定之后，阴阳自然也就明确了。凡言“阴阳”必有其他“六纲”为内容。“寒热”则是确定阴阳的关键，也是在临床辩证中的一个重要因素。但是“虚实”却有在某些情况下随“寒热”而改变其属性的特点，比如，单独论“虚实”时，虚则为阴性，实即为阳性。但当虚与热
5、同时出现时，虚则随热而同属为阳性，而当实与寒同时出现时实亦随寒而属阴性。八纲中的表里是言病位所在，但概括不够全面，尚有一个“半表半里”不在其中。1、2其次是“六经辩证”。这是伤寒杂病论理解经方辩证体系的一个关键。如果说“八纲辩证”是侧重于病性分析的辩证方法的话，那么“六经辩证”则是从病性入手结合分析的一种辩证方法。张仲景之“六经病”应该是由特定的症状群组成的六类具有典型代表性的病理状态。人体患病实际就是人体的抵抗力与致病因子之间发生作用时（即正邪交争）的一种反应，但是由于体质的差异，症状反应的状态也不相同。当人体的抵抗机能表现为一种亢进状态时，就会出现一系列相应的症状，比如“发热恶寒”或“蒸蒸
6、而汗”或“脉浮、脉弦”等等。张仲景就把此类反映人体亢进状态的症状定性为三类阳性病，即太阳病、少阳病、阳明病。当人体的机能表现为一种陈衰状态时，比如“但欲寐”、“下利清谷”、“脉细微”等等，则定性为三类阴性病，即少阴病、厥阴病、太阴病。也就是所谓的“三阴三阳”。在三阳病中，凡是以“脉浮，头项强痛而恶寒”等症状为主要反应特征时，就定义为三阳病里的表证，统称之为太阳病，或者叫做表阳证。而发生少阳病典型症状反应时即称之为少阳病，或称半表半里阳证。发生阳明病典型症状反应时就称之为阳明病，或称为里阳证。当症状反应表现为以“脉微细，但欲寐”为主要特征的阴性状态时就定义为少阴病，或称作表阴证。而症状表现为太阴
7、病典型特征时就称为太阴病，或称里阴证。当出现即非太阴症也非少阴病的阴性症状反应时，就统称为厥阴病，或称半表半里阴证。辨别阳性证与阴性证这一相对病证，主要还是以“八纲辩证”中的“寒热、虚实”为依据。实、热、表者为阳，虚、寒、里者为阴，“虚实”同样有随“寒热”而变的属性。这样，“六经辩证”实际已经涵盖了“八纲辩证”的内容。这里面已概括了表、里、半表半里、寒热、虚实、阴阳。于是便构成了一个比较完整的辩证体系。但是依然无法涵盖经方辩证体系的全部内容。（比如：停水、瘀血等）。尽管“三阴三阳”的分类方法确实概括了大多数常见病的症状反应规律。但是，还有很多 “杂病”难以恰如其分的归属于某“经”之列。其实“六
8、经辩证”在以下两个方面有着更重要的意义，一方面是它揭示了大部分常见病的症状反应规律。比如，凡是症状以“脉浮，头项强痛而恶寒”为基本特征的一类疾病，不管是什么脏腑发生了病变，都应归属于太阳病，而在治疗中也都必须遵循太阳病的治疗原则。这是一个很了不起的发明。它从临床实践的角度证实了中医整体观的正确性，即：人体的所有疾病都不是一个孤立的病变，而只是整体疾病的一个局部反应。另一方面是为确定治疗原则提供了病理基础。比如：凡是太阳病都以发汗为基本治疗原则；阳明病都以“下之”或清热为治疗原则；太阴病则以温里为治疗原则等等。但是也应该看到，在临床实践中用“六经辩证”的方法进行辩证施治时对于某些杂病并不能十分吻
9、合，即使是本经病在某些情况下也不能完全适用。例如：太阳病原则上当发汗，但是有许多特殊情况，即使是完全表现为太阳病的症状也不能用发汗的方法来治疗。如体液代谢不正常（小便不利或频数）；严重失血（衄家、疮家）等等，所以张仲景还特别注明了诸多不可发汗的条件。尽管如此，假设伤寒杂病论不用这种六类病型的分类方法的话，那么整个伤寒杂病论的论述就会变的异常的复杂和繁琐。所以张仲景在本意上并没有把所谓的“六经”概念化、绝对化的意图。仅用一个“六经辩证”来概括极其复杂的人体生理和病理现象还是不够的。所以，我们今天学习、理解经方辩证体系也不应该人为的使本来很复杂的问题简单化。做临床应该“有是证用是方”一样，有什么辩
10、证内容就研究什么内容。二、关于病位辨证病位病范围所及，指病的影响范围。包括表里，内外，上下，三焦所属，脏腑，气血等方面。2、1、伤寒杂病论对病位的界定“问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。【1】上面这段话，是对病发后身体所受影响的范围，做了一个大致的界定。病位还包括表里、上下、三焦所属、藏腑、荣卫气血、整体与局部等方面。2、1、1区分表里是治疗的基础：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，
11、而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”【2】“太阳病。先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。【2】”“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。【2】”“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。【2】”“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。【2】“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。【2】”“病人脉浮者在前，其病在表。浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气
12、而极也。【3】”“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。【3】”2、1、2上下而言，也各有侧重：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。【2】”说的就是上下各部的病状不同。“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。【2】”“狐惑之为病蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。蚀于下部，则咽干，苦参汤洗之”【3】2、1、3三焦属于上下的范围不同：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。【2】”“
13、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。【2】”藏腑经络的病位不同，各家论述众多。2、1、4荣卫气血，的病位：“太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。【2】”“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。【2】”“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。【2】”“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结。【3】”“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足
14、逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气 转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰 气分”【3】“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。【3】” 2、1、5 就整体与局部而言，关注整体的系统性，又注重局部对整体的影响：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。【2】”
15、“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。【2】”三、关于量论治法则。量揆度浅深也，指病对身体的影响程度和各因素之间的影响程度，量的程度的轻重，影响的大小，是临床指导用药的关键因素。“有是证用是方”一样，有什么辩证内容就用什么药。 “辩方证”方法（整体辩证、见病知源、随证化裁、革性存用、因势利导、寒温并用、辛开苦降、有故无损、通因通用、异病同治、同病异治、急下存阴、方证互测，前后联系、重视炮制、制剂有别、内外同治、注重正气、传变预后、治未病、谨守医嘱、医食同源）等用法，它是伤寒杂病论理论体系的具体体现，是辩性、辩位、辩量结合的具体应用。在临
16、床上，所有的辩证施治都是以搜集症状开始，再辩证辨病，最终以确定治疗方剂结束。它的一端是辩证的启始点（搜集症状）另一端则是施治的落脚点（遣方用药）。3、1量，做为一个程度和数量，是分析和解决任何问题都必不可少的环节。用药如用兵，孙子兵法有云：“用兵之法，十则围之，五则攻之，倍则分之，敌则能战 之，少则能逃之，不若则能避之。”一个合适的，恰到好处的量，是治疗时精确控制的前提，量虽然“不传”，但必须面对，并尽量接近最恰当。伤寒论序言中说的庶可以见病知源，就是要能预知病变的量，看准它的变化，病 情是一个动态的（病量）的病情，诊治也必须是在动态当中的诊治。无论伤寒还是杂病，病的由来都有过程，病情（量）的变化是常态，稳定是相对的。不能把握病量变化方向，治疗就会出现走马观花的问题，不能预 知它下一步会怎样，用药也就难找到依据，并且没有侧重点。例：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为
