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1、外科学外科休克 开始了大家要专心啊 surgeryshock 第一节概论 一 概述二 病因与分类三 发病机理四 临床表现五 休克的监测六 休克的治疗 休克的定义 必考P37 休克是指机体有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞缺氧 代谢紊乱和功能受损的病理过程 它是一个由多种病因引起的综合症 休克的定义 有效循环血量指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量 不包括贮存于肝 脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量 必考P37 有效循环血量依赖于充足的血容量 有效的心排血量 完整的 良好 的周围血管张力 血压 三方面因素的影响 休克的定义 细胞的氧供给不足 绝对不足 和需求增加 相对不足 各种炎性介
2、质产生 白介素 肿瘤坏死因子 干扰素等等 从亚临床阶段的组织灌注不足 MODS和MOF发展的连续过程休克的共同特点 有效循环血量的急剧减少及组织灌流不足 以及产生炎症介质 必考P37 病因与分类 必考P37 一 低血容量性休克 1 失血性休克 大血管破裂 肝 脾破裂 上消化道大出血 宫外孕 2 失液性休克 3 创伤性休克 二 感染性休克 三 心源性休克 四 过敏性休克 五 神经性休克 病理生理 微循环变化代谢变化内脏器官的继发性损害 微循环变化 微循环三条通路1 迂回通路2 直捷通道3 动静脉短路 营养通路 微循环 微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环 微循环的基本功能是进行血液和组织液之间
3、的物质交换 正常情况下 微循环的血流量与组织器官的代谢水平相适应 保证各组织器官的血液灌流量并调节回心血量 如果微循环发生障碍 将会直接影响各器官的生理功能 微循环的变化 休克的病理生理 微循环变化 1 微循环收缩期 早期 休克代偿期 休克的病理生理 微循环变化 1 微循环收缩期 休克的病理生理 微循环变化 2 微循环扩张期 中期 休克抑制期 休克的病理生理 微循环变化 2 微循环扩张期 休克的病理生理 微循环变化 3 微循环衰竭期 不可逆期 休克的病理生理 微循环变化 3 微循环衰竭期 休克的病理生理 体液代谢改变 1 醛固酮和抗利尿激素增加 2 儿茶酚胺释放增加 血糖增高 后期血糖 3 乏
4、氧代谢增强 能量生成减少1分子GS乳酸 2分子丙酮酸 乙酰辅A H20 CO2 乳酸盐 2ATP38ATP4 细胞膜的钠泵 钙泵功能失常 线粒体 溶酶体5 酸碱平衡障碍 酸中毒 碱中毒6 其他 如炎性介质释放和缺血再灌注损伤等 内脏器官的继发性损害 1肺 低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞 前者引起血管壁通透性增加和肺间质水肿 而后者受损后则导致肺泡表面活性物质生成减少 引起肺泡的表面张力升高 继发肺泡萎陷并出现局限性肺不张 临床表现为进行性呼吸困难成为急性呼吸窘迫综合症 ARDS 常发生于休克期或稳定后48 72小时 2肾 休克是由于肾血管收缩 血流量减少 肾小球滤过率锐减
5、 可引起急性肾衰竭 表现为少尿 每日尿量 400ml 严重者无尿 每日尿量 100ml 3心 除心源性休克引起原发性心功能障碍外 其他型休克早期一般无心功能异常 但是 舒张压下降时 冠脉血流减少 缺血缺氧导致心肌损害 4脑 休克早期 儿茶酚胺释放增加对脑血管作用很小 故对脑血流的影响不大 但动脉血压持续进行性下降 最终也会使脑灌注压和血流量下降导致脑缺氧 酸中毒会引起脑细胞肿胀 血管通透性增强 继发脑水肿和颅内压增高 5胃肠道 胃肠道在休克中的重要性已日益受到重视 当有效循环血量不足和血压降低时 胃肠等内脏和皮肤 骨骼肌等外周的血管首先收缩 以保证心 脑等重要生命器官的灌注 由于胃肠道在休克时
6、处于严重缺血和缺氧状态下 粘膜缺血可使正常粘膜上皮细胞功能受损 结果导致肠道内的细菌或其毒素跨越肠壁移位 经淋巴或门静脉途径侵害机体的其他部位 使休克继续发展 并促使多器官功能不全综合症的发生 6肝 休克时 肝因缺血 缺氧和血流淤滞而受损 肝血窦和中央静脉内有微血栓形成 致使肝小叶中心坏死 结果 受损肝脏的解毒功能和代谢能力均下降 导致内毒素血症的发生 加重已有的代谢紊乱和酸中毒 7 凝血系统 高凝 DIC 消耗性凝血症 纤溶 出血 炎性介质在休克中的影响 灌注不足导致各种炎症介质释放白介素 肿瘤坏死因子 集落刺激因子 干扰素和血管扩张剂等对全身脏器构成伤害 临床表现 分期 重点 必考 分为两
7、期 休克代偿期和休克抑制期 一 休克代偿期 休克早期 1 精神紧张 烦躁不安 2 面色苍白 皮肤湿冷 3 脉搏细速 收缩压正常或轻度降低 脉压变小 4 尿量正常或减少 二 休克抑制期1 神志淡漠 反应迟钝 或神志不清 昏迷 2 全身皮肤黏膜紫绀 四肢冰冷 出冷汗 3 脉搏细速或扪不清 血压下降 BP 90mmHg 或测不出 脉压差更小 4 尿量明显减少或无尿 每小时 25ml 5 代谢性酸中毒 6 出血倾向 常提示已发生DIC7 呼吸困难综合征 1 呼吸困难呈进行性 2 虽给大量吸氧也不能改善症状和提高氧分压 休克的诊断 必考 凡遇到大量失血 失水或严重创伤时 均应想到休克发生的可能 神志淡漠
8、 皮肤粘膜紫绀 面色苍白 四肢湿冷 呼吸浅快 收缩压降至90mmHg以下 心率 100次 分 脉压差 20mmHg 尿量 25ml h 休克的程度 自学 休克监测一般监测 意识状态 脑组织血液灌注反映皮肤的色泽 温度 体表灌注情况的标志 脉率 比血压更敏感的指标休克指数 脉搏 收缩压 0 5提示正常 1提示轻度休克 1 1 5提示有休克 2 0提示严重休克 休克监测一般监测 血压 维持稳定的组织器官的灌注压在休克的治疗中十分重要 收缩压低于90mmhg 脉压低于20mmhg是休克存在的表现 尿量 反映肾血液灌注情况的有用指标尿量稳定在每小时30ml以上 表示休克纠正 25ml 肾血管收缩 供血
9、量不足 肾衰 常用的实验室检查 血常规 红细胞 血红蛋白和红细胞压积可以反映失血的程度 白细胞反映感染的轻重 血液酸碱度 可以粗略的估算患者的酸碱情况 BUNCO2CP 血电解质 可以反映钾 钠 氯 钙的变化 尿常规 以上检查简单易行 回报迅速 二 特殊监测 1 中心静脉压 CVP 是上腔静脉进入右心房处的压力 它反映胸腔段和右房压 是临床观察血液动力学的主要指标之一 它受心功能 循环血容量及血管张力3个因素影响 通常将右心房和胸腔内大静脉的血压称为中心静脉压 必考 正常值 5 10cmH2O 1 5cmH20 表示血容量不足 2 15cmH2O 心功能不全 静脉血管床过度收缩 肺循环阻力增加
10、 3 20cmH2O 则表示有充血性心力衰竭 CVP的测量 中心静脉导管 锁骨下静脉穿刺 测压记录 2 肺毛细血管楔压 PCWP 6 15mmHg 可反应肺静脉 左心房和左心室的压力 比CVP意义更大PCWP低于正常反应血容量不足 增高表示肺循环阻力增加 肺水肿时 超过30mmHg 休克的监测 3 心排出量 CO 和心脏指数 CI 成人CO 4 6L min CI 2 5 3 5L min m2 平均动脉压 中心静脉压 4 动脉血气分析 1 PaO2 80 100mmHg 若低于60 吸氧后无改善 常为ARDS 2 PaCO2 36 44mmHg 45 50 肺泡功能不全 60 ARDS 3
11、动脉血酸 碱值 7 35 7 45 5 动脉血乳酸盐测定 正常值为 1 2mmol L 乳酸盐浓度持续升高 表示病情严重 预后不佳 乳酸盐浓度超过8mmol L者 死亡率几达100 乳酸盐和丙酮酸盐 L P 比值 10 1 高乳酸血症时 L P比值升高 7 DIC的相关检测 血小板计数 80 109 L凝血酶原时间延长3秒以上血浆纤维蛋白原 1 5g L或进行性降低3P试验阳性血涂片中破碎RBC比例 2 上述5项检查中3项以上异常 结合临床表现可诊断DIC 表明休克进入微循环衰竭期 病情危重 死亡可能性大 常用的临床监护 临床的监测项目 心电监护血压脉率血氧饱和度心电图等 注意醒醒重点来了 休
12、克的治疗 针对休克不同病因和不同阶段的生理紊乱采取相应的治疗重点在于恢复有效循环血量 保证充足的组织灌注和对组织提供足够的供氧 防治MOSF 休克治疗原则 必考 尽早除去一切休克的原因 尽快恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复人体正常代谢 1 一般紧急治疗 控制活动性大出血 止血休克体位 头和躯干抬高20 30 下肢抬高15 20 必考 四根管子 及早建立静脉通路尽早给氧注意保温药物维持血压 2 补充血容量 是抗休克的最主要 最根本的措施 意义 补充量 已丧失的血容量 扩大的毛细血管床 量大 速度 快 通畅的静脉通道 必要时静脉切开 性质 先晶体 后胶体 必要时输血液成分制品
13、血浆增量剂或全血 3 积极处理原发病 在尽快恢复有效循环血量后 及时处理原发病 很多时候须在积极抗休克同时进行手术 脾破裂 脾切除术 结肠坏死 肠切除术 4 调节代谢障碍 1 纠正酸中毒 1 危害 抑制心肌收缩力 使毛细血管麻痹性扩张 促使DIC发生 引起溶酶体膜破裂 使细胞自溶 组织坏死 2 处理 5 碳酸氢钠250ml 根据血气调整 3 目前主张宁酸勿碱 5 血管活性药物的应用 目的 升高血压 改善器官灌注种类 血管收缩剂 多巴胺 间羟胺 去甲肾上腺素 血管扩张剂 酚妥拉明 阿托品 强心药 多巴胺 西地兰 5 1 血管活性药物应用的原则 血管扩张剂配合扩容治疗为主休克早期适量使用血管收缩剂
14、后期解痉 强心 保护脏器功能 改善氧合 输血 红细胞压积0 3 吸氧 必要时呼吸机 6 治疗DIC 抗凝 肝素抗纤溶 氨甲苯酸抗血小板 阿司匹林 潘生丁 低分子右旋糖酐 7 皮质类固醇的应用 主要用于感染性休克 其作用 1阻断 受体兴奋作用 使血管扩张 降低外周血管阻力 改善微循环 2保护细胞内溶酶体 防止溶酶体破裂 3增强心肌收缩力 增加心排除量 4增进线粒体功能和防止白细胞凝集 5促进糖异生 使乳糖转化为葡萄糖 减轻酸中毒 其他药物的应用 1钙通道阻断剂 维拉帕米 硝本地平等 具有防止钙离子内流 保护细胞结构与功能的作用 2吗啡类拮抗剂纳络酮 可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常 3氧自由
15、基清除剂如超氧歧化酶 SOD 能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用 4调节体内前列腺素 PGS 如输注前列腺素 PGI2 以改善微循环 第二节低血容量性休克 低血容量性休克 hypovolumicshock 常因大量出血或体液丢失 或液体积存于第三间隙 导致有效循环量降低引起 有大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克 各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称损伤性休克 主要表现 中心静脉压CVP 回心血量 CO 和血压 神经内分泌使外周血管收缩 血管阻力增加 心率加快 微循环障碍组织器官功能不全 一 失血性和失液性休克 hemorrhagicshock 失血和失液后血容量降
16、低成为休克的始动因素多见 大血管破裂 腹部损伤引起的肝 脾破裂 胃 十二指肠出血 门静脉高压症所致的食管 胃底静脉曲张破裂出血等 大量血浆和液体丧失治疗原则 1补充血容量 2积极处理原发病 止血 中心静脉压CVP和补液的关系 2 止血 1 非手术止血 止血药腔镜电凝止血介入栓塞止血等 2 手术止血 难以用上述措施止血时 如肝脾破裂等 应行手术治疗 二 损伤性 创伤性 休克 traumaticshock 见于 严重的外伤 如大血管破裂 复杂性骨折 挤压伤或大手术等 发病机制 除失血 失液外还有疼痛和其他脏器损伤因素治疗 与失血性休克时基本相同 3 感染性休克 由脓毒症引起的低血压状态 septicshock 病因 急性腹膜炎 胆道感染 绞窄性肠梗阻 泌尿系感染等 主要病原体为释放内毒素的G 杆菌 分类 高动力型 高排低阻型 暖休克 少见低动力型 低排高阻型 冷休克临床表现 感染性疾病 休克 SIRS炎症反应综合征 T 38 或90次 分 R 20次 分或过度通气 PaCO212x109 L或10 冷休克 和 暖休克 冷休克 外周血管收缩 大量渗出导致血容量和CO减少 多见暖休克 外周血管
