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1、 .天津港“812”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查报告3一、事故基本情况5(一)事故发生的时间和地点。5(二)事故现场情况。6(三)人员伤亡和财产损失情况。7(四)环境污染情况。7二、事故直接原因12(一)最初起火部位认定。12(二)起火原因分析认定。12(三)爆炸过程分析。15三、事故应急救援处置情况16(一)爆炸前灭火救援处置情况。16(二)爆炸后现场救援处置情况。17(三)医疗救治和善后处理情况。19四、事故企业相关情况及主要问题21(一)企业基本情况。21(二)经营资质许可情况。21(三)瑞海公司危险品仓库存放危险货物情况。23(四)存在的主要问题。23五、有关地方政府及部
2、门和中介机构存在的主要问题28(一)天津市交通运输委员会(原天津市交通运输和港口管理局)28(二)天津港(集团)有限公司32(三)天津海关系统违法违规审批许可,玩忽职守,未按规定开展日常监管。34(四)天津市安全监管部门36(五)天津市规划和国土资源管理部门37(六)天津市市场和质量监督部门39(七)天津海事部门40(八)天津市公安部门40(九)天津市滨海新区环境保护局41(十)天津市滨海新区行政审批局42(十一)天津市委、天津市人民政府和滨海新区党委、政府42(十二)交通运输部43(十三)海关总署43(十四)中介及技术服务机构43六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见46七、事故主要教训
3、80(一)事故企业严重违法违规经营。80(二)有关地方政府安全发展意识不强。81(三)有关地方和部门违反法定城市规划。81(四)有关职能部门有法不依、执法不严,有的人员甚至贪赃枉法。82(五)港口管理体制不顺、安全管理不到位。82(六)危险化学品安全监管体制不顺、机制不完善。83(七)危险化学品安全管理法律法规标准不健全。83(八)危险化学品事故应急处置能力不足。84八、事故防范措施和建议84(一)把安全生产工作摆在更加突出的位置。84(二)推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任。85(三)进一步理顺港口安全管理体制。85(四)着力提高危险化学品安全监管法治化水平。86(五)建立健全危险化学
4、品安全监管体制机制。86(六)建立全国统一的危险化学品监管信息平台。87(七)科学规划合理布局,严格安全准入条件。87(八)加强生产安全事故应急处置能力建设。87(九)严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管。88(十)集中开展危险化学品安全专项整治行动。88天津港“812”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查报告2015年8月12日,位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司(以下简称瑞海公司)危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。党中央、国务院高度重视,习近平总书记两次作出重要批示,并主持召开中央政治局常委会会议,专题听取事故抢险救援和应急处置情况汇报,要求全力搜救人员,千方百计
5、救治伤员,有序进行现场清理,加强环境监测,做好善后处置工作,彻查事故原因并严肃追责,坚决落实安全生产责任制,有效化解各类安全生产风险,保障人民群众生命财产安全。李克强总理多次作出重要批示,并率马凯副总理、杨晶国务委员亲临事故现场指导救援处置工作,主持召开国务院常务会议进行研究部署,听取国务院事故调查组工作进展情况汇报,要求对现场进行深入搜救,全力救治受伤人员,注意做好科学施救,防止发生次生事故,依法依纪严肃追究事故责任,健全完善安全生产长效机制,切实防范各类重特大事故发生。根据习近平总书记、李克强总理的指示,张高丽、马凯副总理和王勇国务委员7次与天津一线指挥部视频联线,指导事故抢险救援及防范发
6、生次生事故灾害等工作,并多次作出重要指示批示。刘延东副总理专门到天津看望慰问受伤人员及其家属,指导伤员救治工作。孟建柱、栗战书等中央领导同志也多次对事故救援处置工作作出重要指示批示。受党中央、国务院委托,8月13日凌晨至19日,郭声国务委员率国务院工作组赶赴事故现场,协调指导应急处置工作。8月18日,依据安全生产法危险化学品安全管理条例和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规,经国务院批准,成立国务院天津港“812”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由杨焕宁同志(时任公安部常务副部长,现任安全监管总局局长)任组长,公安部、安全监管总局、监察部、
7、交通运输部、环境保护部、全国总工会和天津市人民政府为成员单位,全面负责事故调查工作。同时,邀请最高人民检察院派员参加,并聘请爆炸、消防、刑侦、化工、环保等方面的专家参与事故调查工作。事故调查组坚决贯彻落实中央政治局常委会会议、国务院常务会议、国务院专题会议和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志一系列重要指示批示精神,按照彻查深究、一查到底、给社会一个负责任的交代的要求,坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的原则,深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和
8、责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的意见建议。调查认定,天津港“812”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故是一起特别重大生产安全责任事故。一、事故基本情况(一)事故发生的时间和地点。2015年8月12日22时51分46秒,位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库(北纬390222.98,东经1174411.64。地理方位示意图见图1)运抵区(“待申报装船出口货物运抵区”的简称,属于海关监管场所,用金属栅栏与外界隔离。由经营企业申请设立,海关批准,主要用于出口集装箱货物的运抵和报关监管)最先起火,23时34分06秒发生第一次爆炸,23时34分37秒
9、发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点,8月14日16时40分,现场明火被扑灭。(二)事故现场情况。事故现场按受损程度,分为事故中心区(航拍图见图2、示意图见图3)、爆炸冲击波波及区(示意图见图4)。事故中心区为此次事故中受损最严重区域,该区域东至跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道,面积约为54万平方米。两次爆炸分别形成一个直径15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一个直径97米、深2.7米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心,150米范围内的建筑被摧毁,东侧的瑞海公司综合楼和南侧的中联建通公司办公楼只剩下钢筋混凝土框架;堆场内大量普通集装箱和罐式集装箱被掀
10、翻、解体、炸飞,形成由南至北的43座巨大堆垛,一个罐式集装箱被抛进中联建通公司办公楼4层房间内,多个集装箱被抛到该建筑楼顶;参与救援的消防车、警车和位于爆炸中心南侧的吉运一道和北侧吉运三道附近的顺安仓储有限公司、安邦国际贸易有限公司储存的7641辆商品汽车和现场灭火的30辆消防车在事故中全部损毁,邻近中心区的贵龙实业、新东物流、港湾物流等公司的4787辆汽车受损。爆炸冲击波波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区是指建筑结构、外墙、吊顶受损的区域,受损建筑部分主体承重构件(柱、梁、楼板)的钢筋外露,失去承重能力,不再满足安全使用条件。中度受损区是指建筑幕墙及门、窗受损的区域,受损建筑局部幕
11、墙及部分门、窗变形、破裂。严重受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为:东3公里(亚实履带天津有限公司),西3.6公里(联通公司办公楼),南2.5公里(天津振华国际货运有限公司),北2.8公里(天津丰田通商钢业公司)。中度受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为:东3.42公里(国际物流验放中心二场),西5.4公里(中国检验检疫集团办公楼),南5公里(天津港物流大厦),北5.4公里(天津海运职业学院)。受地形地貌、建筑位置和结构等因素影响,同等距离范围内的建筑受损程度并不一致。爆炸冲击波波及区以外的部分建筑,虽没有受到爆炸冲击波直接作用,但由于爆炸产生地面震动,造成建筑物接近地面部位的门、窗玻璃受损,
12、东侧最远达8.5公里(东疆港宾馆),西侧最远达8.3公里(正德里居民楼),南侧最远达8公里(和丽苑居民小区),北侧最远达13.3公里(海滨大道永定新河收费站)。(三)人员伤亡和财产损失情况。事故造成165人遇难(参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人,事故企业、周边企业员工和周边居民55人),8人失踪(天津港消防人员5人,7周边企业员工、天津港消防人员家属3人),798人受伤住院治疗(伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人);304幢建筑物(其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑73幢,居民1类住宅91幢、2类住宅129幢、居民公寓11幢)、12428辆商品汽
13、车、7533个集装箱受损。截至2015年12月10日,事故调查组依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)等标准和规定统计,已核定直接经济损失68.66亿元人民币,其他损失尚需最终核定。(四)环境污染情况。通过分析事发时瑞海公司储存的111种危险货物的化学组分,确定至少有129种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散,其中,氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这6种物质的重量占到总重量的50%。同时,爆炸还引燃了周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种,对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。1.大气环境污
14、染情况。事故发生3小时后,环保部门开始在事故中心区外距爆炸中心35公里范围内开展大气环境监测。8月20日以后,在事故中心区外距爆炸中心0.253公里范围内增设了流动监测点。经现场检测与专家研判确定,本次事故关注的大气环境特征污染物为氰化氢、硫化氢、氨气和三氯甲烷、甲苯等挥发性有机物。监测分析表明,本次事故对事故中心区大气环境造成较严重的污染。事故发生后至9月12日之前,事故中心区检出的二氧化硫、氰化氢、硫化氢、氨气超过工作场所有害因素职业接触限值(GBZ2-2007)中规定的标准值14倍;9月12日以后,检出的特征污染物达到相关标准要求。事故中心区外检出的污染物主要包括氰化氢、硫化氢、氨气、三
15、氯甲烷、苯、甲苯等,污染物浓度超过大气污染物综合排放标准(GB16297-1996)和天津市恶臭污染物排放标准(DB12/059-95)等规定的标准值0.54倍,最远的污染物超标点出现在距爆炸中心5公里处。8月25日以后,大气中的特征污染物稳定达标,9月4日以后达到事故发生前环境背景值水平。采用大气扩散轨迹模型、气象场模型与烟团扩散数值模型叠加的空气质量模型模拟表明,事故发生后,在事故中心区上空约500米处形成污染烟团,烟团在爆炸动力与浮力抬升效应以及西南和正西主导风向的作用下向渤海方向漂移,1318小时后逐步消散。这一模拟结果与卫星云图显示的污染烟团在时间和空间上的变化吻合。对天津主城区和可能受事故污染烟团影响的地区(北京、河北唐山、辽宁葫芦岛、山东滨州等区域)事故发生后3天内6项大气常规污染物(二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳、臭氧、PM10、PM2.5)的监测数据进行分析,并模拟了事故发生后18小时内污染烟团扩散对上述区域近地面大气环境的影响,均显示污染烟团基本未对上述区域的大气环境造成影响。本次事故对事故中心区外近地面大气环境污染较快消散的主要原因是:事故发生地位于渤海湾天津市东疆港东岸线的西南侧,与海岸线直线距离仅6.1公里;在事故发生后污染烟团扩散的24小时内,91.2%的时间为西南和正西风向,在以后的9天内,