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1、Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time ACS疾病和长期抗血小板治疗 的病理基础 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 病理特点决定ACS极高易损性 易损性斑块 血小板聚集 血栓形成 血管局部冠脉树全身系统 全冠脉易损性易损性病人 Our gre
2、atest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 易损性斑块是导致ACS的病理基础 正常 斑块破裂 斑块侵蚀 钙化结节斑块 易损性斑块的3种主要组织学亚型 伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均 为易损性斑块 Vulnerable Plaque Naghavi M Libby P Falk E et al Circulation 2003 108 14 1664 72 Our greatest weakness lies
3、 in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time ACS患者往往存在全冠脉易损性 血管内超声 血管造影 尸检结果 众多患者的 冠脉中存在多个 易损性斑块 Mann et al Heart 1999 Burke et al N Engl J Med 1997 炎症因子检测 MPO Goldstein et al N Engl J Med 2000 Nissen et al Am J Med 2002 Rioufol et al Circulation 2002 Buffon et a
4、l N Engl J Med 2002 Naghavi M Libby P Falk E et al Circulation 2003 108 14 1664 72 MPO 中性粒细胞髓过氧化物酶 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 易损性病人新概念的建立揭示ACS高易损总负荷 易损性病人 易损性斑块 易损性血液易损性心肌 易于形成血栓 易于发生致命性 心律失常 血栓性并发症可能 性大和进展快 Naghavi M L
5、ibby P Falk E et al Circulation 2003 108 14 1664 72 Naghavi M Libby P Falk E et al Circulation 2003 108 14 1772 8 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 长期 易损性斑块的形成 与发展 易损性血液 急性期急性发作前 ACS的持续病理进程 斑块破裂 侵蚀 血栓形成 血栓形成后急性 演变 长期内皮功能障碍 炎症反
6、应 多个破裂斑块和血栓 的持续存在 其他因素 ACS病程 血小板参与ACS病理各个环节 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time Gawaz M Langer H May AE J Clin Invest 2005 115 12 3378 84 血小板是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石 血小板活化后 粘附于内皮细胞 并分泌CD40L IL 1 刺激内皮细胞分 泌 同时趋化白细胞形成炎症环境 致动脉粥样硬化斑块形成 Our g
7、reatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 血小板活化增加斑块及血液易损性 催化血液凝固 血管收缩 血块收缩 血小板活化 粘附 聚集 释放颗粒 分泌细胞因子 刺激内皮细胞 趋化白细胞 激活SMC 易形成血栓 血栓性并发症可能 性大和进展快 周玉杰 葛均波 韩雅玲 防栓抗栓现代治疗策略 人民卫生出版社 2006 Badim n L Vilahur G Padr T Rev Esp Cardiol 2009 62 10 1161 78 L
8、ibby P Theroux P Circulation 2005 111 25 3481 8 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 血小板在ACS急性期血栓形成中起关键作用 周玉杰 葛均波 韩雅玲 防栓抗栓现代治疗策略 人民卫生出版社 2006 Pollack CV Jr Goldberg AD J Emerg Med 2008 34 4 417 28 胶原胶原 暴露暴露 组织组织 因子因子 血栓血栓 斑块破裂斑块破
9、裂 内皮损伤内皮损伤 血管收缩血管收缩 血小板血小板活化活化 血小板血小板 粘附 聚集 释放粘附 聚集 释放 凝血酶凝血酶IIaIIa 凝血酶原凝血酶原II II 凝血凝血 瀑布瀑布 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 PF3PF3 血流减慢血流减慢 血块收缩血块收缩 坚固坚固 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 血小板参与血栓形成后的急性演变 增加ACS疾病不稳定性 血栓演变的影响因素 局部 基质暴露程度 局部血
10、流紊乱 狭窄的程度 系统 血小板活化 血栓形成 溶解平衡 不稳定 动态变化 血栓溶解 血栓形成 溶解 修复 溶解 重构 再通 下游栓塞 不完全阻塞 完全阻塞 Camm AJ The ESC textbook of cardiovascular medicine 2006 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 急性期后ACS的病理基础仍持续存在 罪犯病变 斑块 非罪犯病变 罪犯病变外斑块 内皮功能障碍 斑块愈合缓慢 血栓
11、残留 病变进展 支架置入 溶栓后 PTCA后 血小板 活化 聚集 血栓形成 ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块 总易损负荷高 存在 长期再发风险 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 溶栓后罪犯病变愈合缓慢 Van Belle E Lablanche JM Bauters C et al Circulation 1998 97 26 33 血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况 N 56 72 行溶栓治疗 MI发作
12、1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势 至MI发作1个月 仍有54 斑块呈复杂形态 79 为黄色斑块 血 栓残留率高达77 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time DES术后2年仍存在内皮覆盖不全及血栓 患者比例 患者比例 血管镜下新生内膜未覆盖 0级 比例血管镜下腔内血栓演变 Takano M Yamamoto M Xie Y et al Heart 2007 93 12 1533 6 P 0 29 P 0 51 分为0 2级
13、 0 支架梁完全未覆盖 1 薄新生内膜覆盖 支架梁仍可见 2 支架梁不可见 被完全覆盖 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30 罪犯病变外破裂斑块数为1 67处 人 1 4处 平均随访13个月 罪犯病变外破裂斑块完全愈合 率仅30 其中仍有47 为黄 色斑块 提示 斑块愈合非常缓慢 且愈合斑块的重复破裂不能排除 罪犯病变外斑块未行任何介入治疗 ASA 噻氯匹定 西洛他唑治疗至少6个
14、月 斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块 表面不规则 包括裂隙 碎瓣和溃烂 消失 Takano M Inami S Ishibashi F et al J Am Coll Cardiol 2005 45 5 652 8 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 罪犯病变外破裂斑块1年内愈合尤其缓慢 Takano M Inami S Ishibashi F et al J Am Coll Cardiol 2005
15、 45 5 652 8 破裂斑块愈合率 P 0 044 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time PROSPECT研究 非罪犯病变与罪犯病变的长期 再发风险相当 尤其在发病后第1年 697例ACS患者 给予成功的PCI和完善的后续治疗 平均随访3 4年 观 察主要不良心血管事件 结果显示 罪犯病变 原始治疗部位 与非罪犯病 变导致再发事件的概率相当 12 9 vs 11 6 其中 近60 再发事件均发生于随访第1年 所有再
16、发事件 罪犯病变相关再发事件 非罪犯病变相关再发事件 不确定来源 13 2 7 9 6 4 0 9 年 主要不良心血管事件比例 指心源性死亡 心脏骤停 MI 或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院 Stone GW Maehara A Lansky AJ et al N Engl J Med 2011 364 3 226 35 PROSPECT研究 是一项前瞻性分析ACS冠状动脉粥样硬化自然进程的研究 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time Jackson SP Schoenwaelder SM Nat Rev Drug Discov 2003 2 10 775 89 ACS长期抗血小板治疗至关重要 血小板的活化和 药物作用机制 抗血小板药物可 通过不同作用机 制协同起效 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is
