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1、 接触性皮炎和湿疹 Contact Dermatitis and eczema 教学目的 掌握接触性皮炎的定义 临床表现 治疗原则 掌握湿疹的定义 分期 临床表现 诊断和治疗原则 熟悉特殊类型湿疹的临 床表现 了解湿疹的病因 了解特应性皮 炎的特点 学习指导 重点 接触性皮炎的临床表现和治疗 原则 湿疹的分期 临床表现和治疗 难点 接触性皮炎的机制 湿疹的分期 接触性皮炎概念 接触性皮炎 contact dermatitis 是由于 皮肤或粘膜单次或多次接触外源性物质后 在接触部位甚至以外的部位发生的炎症 性反应 一 病因 能引起接触性皮炎的物质很多 主要有动物性 植物 性和化学性三种 有些在
2、低浓度时为致敏 但浓度增 高时 则具有毒性和刺激性 1 动物性 动物的毒素 昆虫的毒毛 如斑蟊 毛 虫等 2 植物性 有些植物的叶 茎 花 果等或其产物 可引起接触性皮炎 植物的种类比较多 各地区差异 很大 常见者有漆树 荨麻 除虫菊 补骨脂 猫眼 草等 病因 3 化学性 这是接解性皮炎的主要原因 多数属于变态反应 性 少数属于原发性刺激 品种繁多 主要有金属及其制品如 镍 铬 日常生活用品如肥皂 洗衣粉 皮革 塑料及橡胶制 品等 化妆品如化妆油彩 染发水 香膏等 外用药物如汞 剂 磺胺制剂 抗生素软膏 清凉油等 杀虫剂及除臭剂 各 种化工原料如汽油 油漆 机油 染料等 在这些化学性的物 质中
3、 有些是直接接触其原料或生产过程中的中间产品而发生 但大多数是使用其制成品而致敏感发病 例如因穿着塑料鞋 引起的皮炎 可以是由塑料本身或是塑料制品中添加的颜料致 敏所致 有些物质接触后需经日光照射而致敏 即光感性接触 性皮炎 二 发病机理 接触性皮炎的发病机理 可分为原发性刺激和变态反 应两种 1 原发刺激性接触性皮炎 接触物对皮肤有强烈的刺 激性或毒性 任何人接触该物质后均可发生皮炎 这 种刺激称原发性刺激或毒性刺激 原发性刺激又可分 为两种 一种是刺激性很强 接触后在短时间内发病 如强酸或强碱等化学物质所引起的皮炎 另一种是 刺激性较弱 由较长时间接触后发病 如肥皂 有机 溶剂等所引起的皮
4、炎 2 变态反应性接触性皮炎 属于 型迟发性变态反应 接触物基本上是无刺激的 此类接触性 皮炎的抗原 大多数是简单化学物质 属半抗原 必须与表皮细胞膜蛋白 载 体蛋白 结合成完全抗原后才能引起机 体的敏感 变态反应性接触性皮炎 半抗原与表皮细胞膜蛋白结合物 被郎格汉斯细胞 LCs 所捕获 消化为肽片 与LCs表面的MHC 类抗原分子 HLA DR 结合 携带抗原的LCs通过 淋巴回流至局部淋巴结 呈递给CD4 T细胞 使 淋 巴细胞致敏 并进一步增殖 分化为为记忆T细胞和 效应T细胞 并随血流向全身播散 此过程称为诱导 期 约需4天的时间 变态反应性接触性皮炎 CD4 T细胞具有识别MHC 类
5、抗原和结合特 异性接触性抗原的T细胞受体的特性 在LCs向CD4 T细胞呈递抗原过程中 LCs还 同时表达ICAM 1 LFA 3 lymphocyte function associated antigen B7等黏附分子 分别与淋巴细胞膜上的配体LFA 1 CD2 CD28结合 成为第二信号完成致敏反应 变态反应性接触性皮炎 致敏后的机体 当再次接触同类抗原后 经过与上述 致敏诱导期相同的过程 与特异性致敏CD4 T细胞 主要是Th1细胞 发生反应 即进入二次反应阶段 激发期 一般在24 48小时内产生明显炎症反应 与抗原发生反应的Th1细胞 合成并释放 IL 2 IFN IL 4等细胞因
6、子 促使 细胞增生 扩大免疫反 应 活化细胞毒性 细胞 自然杀伤细胞及巨噬细胞 引起表皮海绵形成及真皮炎性细胞浸润 毛细血管 扩张及通透性增加 表皮细胞受到破坏 而产生丘 疹 水疱甚至大疱的急性皮炎表现 变态反应性接触性皮炎 近来发现在变态反应性接触性皮炎中还存 在一种IgE介导的即刻型 型 超敏反 应 由于表皮LCs具有高亲和力IgE受体 在接触蛋白质 花粉等抗原后可引起接触 部位的湿疹样皮肤损害 临床表现 皮炎表现一般无特异性 由于接触物的性质 浓 度 接触方式及个体的反应性不同 发生的皮炎 形态 范围及严重程度也不相同 轻症时局部呈 红斑 丘疹 丘疱疹 重症时红斑肿胀明显 并 出现水疱或
7、大疱 疱壁紧张 内容澄清 水疱破 裂则有糜烂 渗液和结痂 如为烈性刺激 可使 表皮坏死 甚至深及真皮发生溃疡 临床表现 皮炎发生的部位及范围与接触物接触部位一致 境界非常 明显 接触性皮炎发生部位与主要接触物参见附表 当皮 炎发生于组织疏松部位如眼睑 口唇 包皮 阴囊等处 则肿胀明显而无鲜明的边缘 但如接触物为气体 粉尘 则皮炎呈弥漫性而无一定的鲜明界限 且多在身体的暴露 部位 如两手背及面部 有时可由于搔抓等将接触物带至 身体其它部位 使远隔接触部位也发生相似的皮疹 机体 高度敏感时皮炎蔓延且范围广泛 临床表现 自觉症状大多有瘙痒和烧灼感或胀痛感 少数 严重病例可有全身反应 如发热 畏寒 恶
8、心 及头痛等 本病的病程有自限性 一般于去除病因后 处 理得当 约1 2周痊愈 但再接触过敏原时可 再发 反复接触或处理不当 可以转为亚急性 或慢性皮炎 呈红褐色苔藓样变或湿疹样改 变 附表 接触性皮炎发生部位与常见接触物 部位主要接触物 头 面染 烫 发剂 头油 人造革帽沿内衬 眼镜架 化妆品 喷射杀虫剂 植物花粉等 颈 衣领或围巾中染料 项链等 腋除臭剂 除汗剂 消毒剂等 躯干衣料 洗涤剂 肥皂 金属吊带等 臀 阴部漆便桶 染色裤 避孕用具 卫生巾等 手 腕橡胶手套 肥皂 洗涤剂 手表带 手镯 生产中接触的物质 脚染色袜 塑料鞋等 特殊类型的接触性皮炎 1 尿布皮炎 diaper derm
9、atitis 主要 是因尿布更换不勤 细菌分解尿液 产生 较多的氨刺激皮肤引起的接触性皮炎 主 要发生于婴儿的阴部 会阴部及臀部等处 有时延至腹股沟及下腹部 损害常呈大 片潮红 丘疹样皮炎 边缘清楚与尿布包 扎方式一致 严重时可发生溃疡 特殊类型的接触性皮炎 2 季节性接触性皮炎 seasonal contact dermatitis 是一种季节性反复发作 由花粉引起的接触性皮炎 好发 于春 秋季节 女性多见 发病机理可能是接触到空气中 散播的花粉抗原而引起的一种IgE介导的皮肤迟发型超敏 反应 皮疹多局限于颜面 表现为轻度红斑 水肿 少数 见半米粒大小的红色水肿性丘疹 有时可见湿疹样改变 轻
10、度苔藓化皮疹 时伴少许糠秕样鳞屑 有时仅表现为眼 周或颈部红斑 水肿不明显 皮疹常伴瘙痒 每年反复发 作 可自行消退 血清总IgE及特异性IgE水平升高 花粉 斑贴试验阳性可有助于诊断 实验室检查 斑贴试验是诊断接触性皮炎的最简单的方法 据估计 生活环境中有85000种以上的化学物质在一 定环境条件下具有刺激性 其中2800种已证明可引起 接触过敏 在临床上不少患者不能在病史中接供可疑 致敏原 因此 许多国家通过调查 将最常接触或最 易引起过敏的化学物制成系列试剂并标准化 称为标 准筛查系列变应原 以供临床寻找可疑致敏原时应 用 南京医科大学根据我国的具体情况研制出的一套 适合临床应用的标准筛
11、查系列变应原已在国内广泛应 用 诊断 一 病史 发病前有明确接触史 二 临床特点 在接触的部位突然发生境界清楚的急性皮 炎 除去病因后 经适当处理皮损很快消 退 三 斑贴试验 当病因不明或有多种接触物质接触 需行斑 贴试验以明确病因 治疗 一 一般治疗 首先是寻找致敏原因 迅速脱离接触 当接 触致敏物质或毒性物质后 立即用大量清 水将接触物洗去 避免搔抓 二 外用治疗 据皮损炎症情况 选择适当的剂型和药 物 外用治疗 1 急性皮炎 轻度红肿 丘疹 水疱而无渗 液时用炉甘石洗剂 渗液少时可外用锌氧 油 有感染时加用0 5 新霉素 渗出多时 可用1 20复方醋酸铝溶液 3 硼酸溶液 或 5000高
12、锰酸钾溶液作冷湿敷 外用治疗 2 亚急性皮炎 可用2 5 糠馏油或其它 焦油类的乳剂或糊剂 还可用各种糖皮质 类固醇霜剂 外用治疗 3 慢性皮炎 可选用各种糖皮质类固醇霜剂 或软膏 有感染时应在外用药物中加入抗 生素如新霉素 杆菌肽治疗 三 内用药治疗 以止痒 脱敏为主 内服抗组胺药 维生 素 静脉注射10 葡萄糖酸钙溶液 四 中医中药 急性期 呈红肿 水疱 糜烂 渗液者 系 湿热挟毒之证 治以清热 利湿 解毒 用化斑解毒汤加减 反复发作 皮损呈慢 性干燥者则治以清热驱风 养阴润燥 用 消风散加减 五 脱敏治疗 近来有报告 接触性皮炎患者的过敏原如 为无毒性物质 可用小量多次口服该物质 进行脱
13、敏治疗 预防及预后 一 预防 尽量避免接触已知的过敏原 不宜直接接 触高浓度的任何药品或化学物质 慎用易 致敏的外用药 二 预后 本病如处理得当 则迅速痊愈 预后良好 如皮损较重 继发感染 可留有疤痕 湿 疹 Eczema 湿疹 Eczema 是由多种内 外因素引起的 一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应 病 因复杂 皮疹多样性 瘙痒剧烈 易反复发 作 一 病因 湿疹的发病原因复杂 常有内因和外因相互作用 引起 1 内因 慢性消化系统疾病 胃肠道功能性障 碍 精神紧张 失眠 过度疲劳 情绪变化等精 神改变 感染病灶 新陈代谢障碍和内分泌功能 失调等 2 外因 物理因素 外界刺激如日光 寒冷 炎
14、热 干燥 多汗 搔抓等 化学因素 有些日常 生活用品如香脂等化妆品 肥皂 人造纤维等可 诱发湿疹 生物因素 各种动物皮毛 植物 食 物等 发病机理 主要是由复杂的内外因素引起的一种迟发 型变态反应 但患者可能存在遗传因素所 支配的过敏体质 故在特定的人中发生 但又受健康情况及环境等条件的影响 说 明发病机理的复杂性 临床表现 据皮损表现可以将湿疹分为急性 亚急性和 慢性三种 一 急性湿疹 皮疹为多形性 表现为红斑基础上针头至 粟粒大小的丘疹 丘疱疹或小水疱 搔抓 后出现糜烂 渗出 皮疹常融合成片 病 变中心较重 逐渐向周围蔓延 境界不 清 当合并感染时可形成脓疱 脓液渗出 或结脓痂 局部淋巴结
15、肿大 感染严重时 伴有发热等全身症状 急性湿疹可发生于身体的任何部位 常对 称分布 多见于头面 耳后 手 足 前 臂小腿等外露部位及阴囊 肛门等处 自觉瘙痒剧烈 搔抓 热水烫可加重皮损 痒感增剧 影响睡眠 二 亚急性湿疹 因急性湿疹炎症减轻或适当处理后时间较 久发展而来 皮损以小丘疹 鳞屑和结痂 为主 可有轻度浸润 自觉仍有剧烈瘙痒 三 慢性湿疹 可因急性 亚急性皮损反复发作 迁延而成 亦 可一开始即呈慢性炎症 表现为患部皮肤浸润 增厚 色素沉着 表面粗糙 覆以少许糠秕样鳞 屑 个别有不同程度的苔藓样变 病情时轻时重 延续数月或更久 慢性湿疹好发于手 足 小腿肘窝 股部 乳 房 外阴及肛门等处
16、 多对称发病 自觉亦有明 显的瘙痒 常呈阵发性 特殊类型的湿疹 1 手部湿疹 皮损多呈亚急性或慢性湿 疹表现 常发生在手背 指端掌面 为境 界不清的暗红斑 表面干燥粗糙 可有小 丘疱疹及浸润肥厚 冬季常有皲裂 因双 手经常接触外界各种刺激因子 故手部湿 疹发病率高 病情顽固难治 2 乳房湿疹 多见于哺乳期妇女 发生 于乳头 乳晕及其周围 表现为境界清楚 的暗红班 丘疹 糜烂明显 间覆以鳞屑 或薄痂 有浸润时可出现皲裂 自觉瘙痒 兼有疼痛 停止哺乳后易治愈 如顽固不 愈 应排除湿疹样癌 3 外阴 阴囊和肛门湿疹 皮损多呈 慢性湿疹症状 患处浸润肥厚 瘙痒剧烈 常因过度搔抓 热水烫洗而呈红肿 渗 出和糜烂 病情易迁延不愈 阴囊湿疹需 与核黄素缺乏性阴囊炎相鉴别 外阴 湿疹出现色素减退时应与女阴白斑相鉴 别 4 小腿湿疹 多发生于胫前或侧面 常对称 呈亚急性或慢性湿疹表现 发生于小腿内侧 下部1 3处的慢性湿疹常继发于下肢静脉曲张 因静脉淤血所致 故又称为淤积性皮炎 皮 损呈局限性暗红斑 有密集的丘疹 丘疱疹 渗出 糜烂 继之皮肤变厚 色素沉着 久之 在近踝部发生营养障碍性溃疡 5 钱币状湿
