第一部分(基本医保)

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1、济南市职工基本医疗保险 门 诊 政 策 简 介 第一部分 医保门诊政策和补充医保待遇 第二部分 门诊待遇申请和业务办理流程 1 医保门诊政策简介 2 门诊规定病种 3 普通门诊统筹 4 需要说明的几个问题 5 补充医保政策 公费医疗与医疗保险的就医区别 一 待遇资格认定方式的不同 改革前 单位经办 自动享受 改革后 门诊规定病种 个人申请 普通门诊统筹 个人签约 办理主体由单位变成个人 公费医疗与医疗保险的就医区别 二 定点选择的不同 改革前 指定一家医院 改革后 门诊 门规 门诊统筹 自主选择一家医院 公费医疗与医疗保险的就医区别 三 结算方式不同 改革前 改革后 医保报销部分 即时报销 补

2、充报销部分 即时结算 定期报销 一季度一次回单位报 结算方式 即时结算 即时报销 个人负担个人账户 现金 统筹支付医院垫付 医 疗 费 用 社保局 门诊报销待遇 门诊规定病种 普通门诊统筹 药店可否报销 在药店发生的医疗费用全部由个人 负担 个人账户金的作用 门规 门统 统筹支付 个人负担 药店 全部个人负担 注意 个人账户金用于支付个人负担部分 个人账户金用完后 使用现金支付个人负 担部分 门诊报销待遇 1 门诊规定病种 大病 重病 限定疾病 p14 p20p14 p20 三大类 三大类2323种疾病种疾病 2 普通门诊统筹 不限疾病 p9 p13p9 p13 门诊规定病种 由政府确定 需长

3、期门诊 治疗 其费用由统筹金按规定比例支付的 大病 慢性疾病 普通门诊统筹 参保人发生的符合基本医 疗保险规定的普通门诊医疗费用 由统筹 金按一定比例报销的制度 门诊规定病种目录 一 类病种 一 恶性肿瘤的治疗 二 慢性肾衰竭 尿毒症期 的透析治疗 三 器官移植患者的抗排异治疗 限心脏 肝 肺 肾 异体骨髓 移植 四 精神病 二 类病种 五 慢性病毒性肝炎 六 肝硬化 七 再生障碍性贫血 八 结核病 九 系统性红斑狼疮 十 血液系统疾病 血友病 骨髓增生性疾病 骨髓增生异常综合 征 十一 慢性肾衰竭 非尿毒症期 三 类病种 十二 糖尿病 有心 脑 肾 眼并发症之一 十三 高血压 有心 脑 肾

4、眼并发症之一 十四 肺心病 并发右心衰竭 十五 冠心病 反复发作心绞痛或心肌梗塞 十六 脑出血 脑梗塞 脑栓塞 并发后遗症 十七 慢性心力衰竭 十八 风湿性疾病 风湿热关节炎 类风湿关节炎 多发性肌炎和 皮肌炎 动脉炎 血管炎 过敏性紫癜 白塞病 强直性脊柱炎 十九 间质性肺疾病 二十 重症肌无力 二十一 癫痫 二十二 帕金森氏病及综合征 二十三 多发性硬化 门诊规定病种 如何才能享受门规待遇呢 经鉴定医疗机构确认符合病种鉴定标准的才能 办理 门诊规定病种医疗证 鉴定标准可查 济南市职工医疗保险办法实施细则 领证之后发生的治疗医疗证所载病种的医 疗费用 享受门规报销待遇 如何才能享受门规待遇呢

5、 在定点医院如何看病 个人负担 统筹支付 就医 医保 审核 凭社保 卡结算 划价 结算 取药 治疗 门规 参保人 病历保 存窗口 携带社保卡 门规证 挂号 提取病历 存放门 规证 交回病历 领取门 规证 就医流程 P18 1 首次就医携带一张一寸照片到定点医院医保办办理门规病 种专用病历档案袋 包括专用病历和专用处方 向医院医 保办了解就医流程 2 就医时必须携带社保卡 门规证 3 结算前按照定点医院规定的安排到医保审核室审核门规病 历 注意事项 1 门诊开药量一般3 7天 慢性病不超过15日 卫生部门有其 规定的 从其规定 2 参保人需临时外出带药的 需向定点医疗机构医保部门申 请 经审核同

6、意后 定点医疗机构为其开具最长不超过一 个月的药量 3 每次取药中成药不超过两种 就医规定 适用于门诊统筹 门规能报多少 扣除三大目录外和目录中乙类项目先自付部分后的医疗费用 用药范围 诊疗项目范围 服务设施范围 简称 三个目录 甲类 乙类 纳入统 筹部分 先自付 部分 统筹支付 范围内 进入统筹额度 统筹 基金 支付范围内医疗费用 P5 P6 目录外 个人负担 例题 甲类药品200元 乙类药品 首先自 付比例10 500元 问进入统筹支付范围 多少元 统筹范围 例题 200 500 1 10 650元 注 发票中首先自付比例项甲类项目显示 为0 目录外项目显示1 乙类项目显示0 1之间 统筹

7、 基金 支付范围内医疗费用 起付标准 统筹 基金 支付范围内医疗费用由个人 先负担一部分 之后的费用由统筹金按规定比例予以 报销 最高支付限额 统筹费用超过此限额后 统筹金不 再报销 统筹支付比例 起付标准和最高支付限额之间费用 进行报销的比例 计算结果也就是实际报销结果 门规支付待遇 类病种 不设起付标准 类病种 按医疗机构级别区分起付标准 门规起付标准 驻济省 部 级三级综合定点医疗机构 800元 其他三级定点医疗机构 600元 二级和一级定点医疗机构 300元 门规定点社区卫生服务机构 0元 起付标准 门诊起付标准累计计算 一个年度内只负担一次 住院 普通门诊统筹 门诊规定病种起付标准分

8、别计算 例题1 王某门规定点在一级医院 起付标 准300元 年度内第一次就医统筹范围内费 用200元 请问王某负担多少起付标准 第 二次就医统筹范围内300元 请问第二次负 担起付标准多少 第三次还负担吗 起付标准 例题 200元 100元 0元 例题2 王某门规和门诊统筹定点都在某一 级医院 门规起付标准300元 门诊统筹起 付标准400元 第一次就医是门规 统筹范 围内费用800元 请问王某第二次就医门诊 统筹发生统筹范围内300元 需要负担起付 标准多少 起付标准 例题 300元 门规支付待遇 统筹支付比例 同住院 分档区间在职退休 建国前 老工人 0 00 起付标准000 起付标准 1

9、0000 0085 88 93 10000 01 240000 0088 91 98 240000 01 440000 0090 90 90 定点医院 分档区间在职退休 建国前 老工人 0 00 10000 0090 93 98 10000 01 240000 0093 96 100 240000 01 440000 0090 90 90 门规定点社区卫生服务机构 例题1 在职王某门规定点在一级医院 起付标准300 元 年度内花费1000元乙类项目 根据乙类先负担 100元 进入统筹900元 一级医院统筹支付比例 是85 请问王某报销多少钱 1 进入统筹费用 900元 1000 100 2 起

10、付线以上费用进入报销 900 300 600 3 乘以支付比例得出结果 600 85 510元 普通门诊统筹 如何才能享受门统待遇呢 参保人在公布的职工医保门诊统筹定点医 疗机构范围内自愿选择一家作为自己普通 门诊统筹的就医机构 并与之签约后享受 待遇 如何才能享受门统待遇呢 签约 定点选择 定点范围 市 部队三级 医疗机构 二级医疗机构 社区卫生服务机构 一级医疗机构 注意 不包括省三级 在定点医院如何看病 门统 参保人 挂号 携带社保卡 门统病历 个人负担 统筹支付 就医 医保 审核 凭社保 卡结算 划价 结算 取药 治疗 就医流程 1 首次就医到定点医院医保办 办理门诊统筹病历 2 门统

11、病历由本人保存 3 就医时必须携带社保卡 门统病历 4 结算前按照定点医院规定到医保审核室审核门统病历 注意事项 门统能报多少 普通门诊统筹的医疗待遇 注意 2400元是实际报销的金额 不是进 入统筹额度 需要说明的几个问题 1 定点医院看不好或夜间急诊 怎么办 转诊 急诊 参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要 的医疗条件而无法诊治的 由定点社区卫生服务机构 负责办理转往上级定点医院的转诊手续 发生的转诊 医疗费用由个人垫付 经定点社区卫生服务机构审核 后 按转入医疗机构支付待遇予以结算 门规和门诊统筹转诊 P12 门规和门诊统筹转诊 1 备案定点为社区卫生服务机构的参保人可以转诊

12、在其他级别医疗机构备案的参保人不享受转诊 2 转诊结束后 参保人携带相关费用单据病历材 料回备案社区卫生服务机构办理报销手续 3 转诊报销执行转入医疗机构支付标准 急诊 备案定点急诊 非备案定点急诊 急诊 门规和门诊统筹备案定点急诊 在备案定点医疗机构发生的符合基本医疗 保险规定的急诊医疗费用 由个人先行垫 付 定点医疗机构医保部门审核后 按政 策结算 注意 回定点医疗机构报销 急诊 门规非备案定点急诊 在非备案定点医疗机构发生的门诊规定病种急 诊医疗费用 由个人先行垫付 急诊结束后 将费用凭单和病历材料复印件交单位经办人员 报送医疗保险经办机构办理现金报销 门诊统筹非备案定点急诊 基本医保不

13、报销 由补充医保处理 2 在异地居住费用怎么报 社保卡为什么成灰名单了 现金报销 现金报销 p25 对参保人全额垫付的医疗费用 由医疗保险 经办机构按照基本医疗保险政策结算 并以 现金的形式发放给参保人 报销类型报销渠道 异地安置门规 门统 长期驻外门规 门统 非定点急诊门规 在职转退休灰名单期间门规 门统 现金报销 在职转退休灰名单 在职减员 退休还未增员期间 参保 人发生的住院 门规 门诊统筹医疗费用处 于灰名单状态 由参保人全额垫付 退休手续办理完毕后 将报销材料交 单位经办人员送医保经办机构报销 提醒 在职转退休灰名单期间 参保 人必须使用门规 门统医保系统结算 现金报销 报销材料 发

14、票原件 发票无明细项目的 提供处方 每个药划价 门诊病历复印件 检查检验单复印件 门规 门统 退休审批表 单位提供 3 社保卡丢了怎么看病 无卡就医 无卡就医流程 丢卡挂失 医保 门规处 开具无 卡证明 就医 无卡 结算 参保人携 带挂失单 及复印件 凭无卡证 明 身份 证 输入身份 证号 个人负担 统筹支付 即时 结算 二楼大厅 条件 1 正常享受门规或门统待遇 2 卡丢失 特别提醒 无卡 没带卡 门诊就医必须使用社保卡结算 只有卡挂失和未制卡状态下 系统才能开具无 卡证明 刚参保卡未发 已有门统或门规备案的情况下 由单位经办人员携带证明到相关窗口统一办 理 4 刚启动 对政策不熟 每个 医院就医流程又不一样 在医院 碰到问题怎么办 每个定点医院都有医保办 属医 院管理 有问题可在医院直接询 问医院医保办 定点在社区的参保人可直接询问 社区卫生服务机构主任 服务于心 保障于行