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1、2015年5月外一科护理查房 颅脑损伤 2015年5月15日 查房大纲 相关知识 相关定义 致伤因素 临床特点 辅助检查 诊断标准 处理原则 护理 病史汇报 病史汇报护理 护理体检 护理问题 护理措施 评价 护理新进 展 疾病相关知识 多发伤定义 多发伤是单一创伤因素造成2个或2 个以上解剖部位损伤且至少1个部位的 损伤威胁生命 它不是各部位创伤的简 单叠加 而是伤情彼此掩盖 有互相作 用的症候群 鉴别概念 多发伤致伤因素 交通事故伤 各种交通工具 坠落伤 高处坠落 钝器伤 钝器打击等 挤压伤 重物 塌方等 穿通伤 锐器 枪械等 烧 伤 热力 化学 电 放射线等烧伤 运动伤 扭挫伤 多发伤的特
2、点 伤 因 复 杂 伤情重 范围广 休克多 变化快 应激反应重 感染率高 MODS发生率高 难处理 易漏诊 致残率 死亡率高 心电图 心律失常 心肌损伤 X 线 显示骨折 CT及MRI 组织损伤程 度及与邻近 关系 血气分析 酸中毒 低氧血症等 辅助检查 超声检查 内脏出血 腹腔穿刺 抽出不凝血 诊断标准 多发伤处理的四项原则 一 第一时间必须寻找 解除危及生命的损伤 1 解除窒息 开放气道 2 制止大出血 3 解除心包填塞 4 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5 解除过高的颅内压 二 危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时 以对生 命构成威胁最大的学科优先处理 若危险 程度相似 则相关学科
3、分组同台处理 四 肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行 清创固定 闭合性骨折可择期进行 三 改变诊疗模式 由平时的诊断 治疗 变为抢救 诊断 治疗 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时 刻 称之为 黄金时间 故要集中精力做 抢救 四 遵循 救命第一 保存器官 肢体第二 维护 功能第三 的原则 多发伤的护理 一 现场急救护理 二 安全转运和途中监护 三 院内急救护理 四 各系统的监测及护理 五 实验室监测 一 现场急救护理 近年来的大量临床实践表明 创伤发生后1小 时若能得到及时 有效的救治 将明显提高病 人生存率和减少并发症发生率 反之死亡率将 大大提高 因而创伤发生后第一个小时又被称 为
4、 黄金1小时 二 安全转运和途中监护 转运技术 身体平衡 注意安全 途中监护 实施生命支持和途中全程监护 严密 观察病情变化 保证管道畅通 三 院内急救护理 1 实施检诊程序 及早明确诊断 2 建立静脉通道 3 有效止血 4 给予心电监测 5 辅助检查 6 做好术前准备 四 各系统的监测及护理 1 呼吸系统监护 2 循环系统监护 3 肾功能监护 4 中枢神经系统监护 五 实验室监测 1 尿液监测 2 血常规 3 电解质 4 血气分析 5 血糖 脂肪栓塞 f是由于循环血流中出现的脂滴阻塞于小血管所致 常见于 长骨骨折 严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时 脂肪细 胞破裂 游离出的脂滴经破裂的小静脉进
5、入血流而引起脂 肪栓塞 脂肪栓塞的后果取决于脂滴的大小和量的多少 以及全身受累的程度 脂肪栓塞主要影响肺和神经系统 诊断标准 f三项主要标准 1 点状出血 肩前 前胸上部 锁骨 上 颈前 腋下及腹部 结膜 2 呼吸系统症状及 胸片 暴风雪 样改变 肺水肿 3 脑症状 无脑外 伤 f两项次要标准 1 PaO2 60mmHg 2 Hb120次 分 2 体温 38度 3 血小板减少 4 尿脂肪滴 5 血沉 70mm h 6 血清脂肪酶上升 7 血游离脂肪滴 病史汇报 病史介绍 内容 u 床号 15床 u 姓名 罗剑 u 性别 男 u 年龄 21岁 u 住院号 15011092 u 西医诊断 车祸多发
6、伤 失血性休克 特重度颅脑损伤 u 中医诊断 外伤 气滞血瘀 患者因局部受暴力 打击 经 络受损 血溢脉外 雍阻经络 不通则痛 故伤口处疼痛 舌 红苔白 脉弦 当属气滞血瘀证 患者因 外伤致意识不清伴全身多处流血半小时余 于2015 年1月9日23时急诊入院 入院时神志浅昏迷 双侧瞳孔等 大等圆直径为3mm 光反射迟钝 来时带入静脉通道一组畅 导尿管一根畅 入科后医嘱给予氧气及心电监护应用 治 疗给予扩容 脑保护 补液 止血等对症处理 患者昏迷评 分5分 管道滑脱危险因素评分8分 皮肤压疮评分12分 入院西医诊断 车祸多发伤 1 创伤性失血休克 2 闭合性颅脑损伤 左颞枕叶脑挫伤 外伤性蛛网膜
7、下腔 出血 3 闭合性胸部损伤 双肺挫伤 4 全身多处骨折 右股骨干多段粉碎性骨折 骨盆骨折 中医诊断 外伤 气滞血瘀 二 既往史 既往体健 否认高血压 糖尿病 冠心病等病史 否认外 伤 手术史 无输血史 否认药物及食物过敏史 三 查体 T 35 6 P 92次 分 R 24次 分 BP 116 73mmHg Spo2 88 神志浅昏迷 平车推入病房 双侧瞳孔等大等圆3mm 对 光反射迟钝 营养一般 全身皮肤未见黄染 浅表淋巴结 未及肿大 头颅如常 无畸形包块 鼻骨塌陷 左鼻翼见 长约0 5cm裂口 鼻腔流血不止 下颌部有一长约3cm裂口 有渗血 颈软 气管居中 甲状腺不肿大 双肺呼吸音 粗
8、未闻及明显干湿啰音 腹软 肝脾肋下未及 右大腿 肿胀畸形 无渗血 双侧巴氏征 四 辅助检查 1 9 CT 左侧枕叶挫伤 SAH 双肺挫伤 双侧肋 骨显示不清 上腹部显示不清 X线 右股骨骨 折 1 10 CT 膝关节囊积液 右侧胸膜腔微量积液及 双肺炎性改变 SAH 1 14 CT 右侧额叶挫伤并脑肿胀 SAH并脑室少 量积液 两肺水肿样改变 双肺炎症性病变 B 超 腹腔少量积液 1 19 CT 双侧气胸 右侧为著 皮下气肿 双 肺炎性样改变 双侧少量胸腔积液 血常规 生化 凝血四项 五 中医辨病辨证依据 患者因局部受暴力 打击 经络受损 血溢 脉外 雍阻经络 不通则痛 故伤口处疼痛 舌红苔白
9、 脉弦 当属气滞血瘀证 六 入院后主要医嘱 特级护理 病危 禁食水 生命体征监测 治疗给予降颅压 扩容 止血 抗炎 脑 保护 补液等对症处理 七 病情进展 01 09 23 45患者因监护示呼吸 血压 血氧饱和度进行性下降 呼吸 费力 为改善氧和 遵医嘱在喉镜下行气管插管术 手术顺利 接呼吸 机辅助呼吸 模式v AC FiO2 40 Vt 400ml R 15次 分PEEP 10cmmHg 01 10 00 05患者在局麻下行右锁骨下深静脉穿刺置管术 手术顺利 病 程中患者因血红蛋白 红细胞压积 血小板低多次予红细胞 血浆及冷 沉淀输注 01 10 16 40患者经骨科医生会诊后 遵医嘱在局麻
10、下行右侧胫骨结节持 续骨牵引 01 11 患者全身出现大面积出血点 以胸腹为主 监护示血氧饱和度下 降在80 左右 报告值班医师后 遵医嘱予调节呼吸机参数等对症处理 01 13 18 00患者遵医嘱予气管切开术 手术顺利 外接呼吸机辅助呼吸 患者现仍气管切开 呼吸机辅助呼吸 01 19 患者CT示右侧气胸较显著 遵医嘱在局麻下行右侧胸腔闭式引流 术 手术顺利 抽出气体约300ML 次日予拔除 七 病情进展 01 16请省立医院专家会诊 考虑患者有脂肪栓塞 予对症处理 左上肢 有骨折予石膏外固定 01 23 痰培养结果显示为金黄色葡萄球菌感染且为多重耐药菌感染 予 接触隔离 01 24予间断停用
11、呼吸机 01 25日脱机成功 01 26更换金属气管套管 病程中患者时有发热 最高体温达39 2 医嘱给 予冰毯冰帽间断物理降温 患者留置胃管 予1月14日 停胃肠减压行鼻饲流质饮食 病程中时有烦躁 予镇 静剂间断应用 患者现神志中度昏迷 气管切开 绝 对卧床 不能自主改变体位 右下肢肿胀持续骨牵引 予抬高中 全身多处出血点仍存在 注意严密观察 病情变化 病情进展 神志 瞳孔 生命体征 病情进展 皮肤 管道情况 病情进展 用药及饮食 护理体检 自身准备 着装整洁 洗手 病人准备 告知目的及注意事项 用物准备 治疗盘 心电 体温表 听诊器 叩诊锤 手电筒 压舌板 棉签 弯盘 纸笔 消毒液 环境准
12、备 安静 整洁 注意保护患者隐私 基本方法 视 触 叩 听 护理诊断 意识障碍 气体交换受损 组织灌注量改变 体温过高 清理呼吸道无效 营养失调 低于机体需要量 舒适的改变 有皮肤完整性受损的危险 排便形态的改变 有意外脱管的危险 潜在并发症 脂肪栓塞 潜在并发症 感染 有深静脉血栓形成的危险 有发生MODS的危险 护理措施及 评价 护理诊断 内容 u 1 9 P1 气体交换受损 与肺功能受损 肺失宣降有关 uI1 1 遵医嘱立即予气管插管 呼吸机辅助呼吸 血气胸患者配合医生置引流 管 并做好相关护理 2 予患者床头抬高30 45 以利于患者呼吸 3 严密监测病人生命体征变化 尤其是呼吸的频率
13、 节律 深度的 改变 及使用呼吸机情况 如有异常及时报告医生 4 保持呼吸机管路通畅 防扭曲 受压 及时倾倒管路内的冷凝器 积水 5 根据血气分析结果调整给氧浓度 改善机体缺氧状态 6 根据需要吸痰 及时清除口鼻腔分泌物 u 1 25 01 患者气管切开 自主呼吸尚可 内容 u 1 9 P2 清理呼吸道无效 与颅脑外伤 肺挫伤致肺不布津 脾不运化 正 气不足 咳痰无力有关 uI2 1 保持病室温湿度适宜 空气新鲜 避免异味刺激 每日室内通风 1 2次 每次15 30分钟 2 保持气道通畅 备吸痰器于床旁 严密观察患者呼吸情况 如喘 咳有痰 呼吸急促 应立即吸痰 痰液粘稠时加强气道湿化 3 吸痰
14、前要先给予纯氧 每次吸痰时间 15秒 防止脑缺氧 注意 无菌操作 观察痰液的颜色 量 性 质 如有异常立即汇报医师 4 必要时 遵医嘱给予化痰平喘等药物 并观察用药后反应 给 予患者健脾利湿化痰之食品 u 1 27 O2 患者气管切开 不能自行咳痰 内容 u 1 9 P3 组织灌注量改变 与股骨干 骨盆骨折致失血过多有关 uI3 1 立即开放两条静脉通道 必要时行中心静脉穿刺置管 2 行交叉配血 遵医嘱予红细胞 血浆 胶体应用 3 密切观察患者神志 瞳孔 体温 脉搏 血压 呼吸变化 4 观察每小时尿量 记录患者24小时出入量变化 及时汇报医生 5 行中心静脉压监测 必要时行有创动脉压监测 6
15、留置胃管 行胃肠减压 观察引流液的色 质 量 监测胃液PH值 7 观察末梢皮温 颜色变化 u 1 20 O3 患者血压117 68mmHg 内容 u 1 9 P4意识障碍 与脑灌注改变 缺血缺氧有关 uI4 1 密切观察患者病情变化 如神志 瞳孔 血压 脉搏 呼吸的变化 并做好 详细记录 发生病情变化立即通知医生 并积极配合抢救 2 入院时 给予腕带应用 并注明详细信息 包括姓名 床号 诊断 有无过 敏药物等 使用床栏防止坠床 3 评估并监测病人意识障碍程度 以GLS评分标准记录病人对外界刺激的反应 4 用药护理 使用脱水降颅压的药物时应注意观察尿量变化 定时检测肾功能 使用甘露醇时静滴速度宜
16、快 甘油果糖速度宜慢 低温脑保护需防止冻伤 5 加强基础护理 以预防压疮和坠积性肺炎 并保持肢体功能位 告知患者家 属 可使用音乐等刺激疗法促进患者苏醒 6 如出现意识障碍程度加深 血压下降 肢冷 脉微欲绝者 可遵医嘱针刺人 中 涌泉等穴 或用艾灸神阙 气海 百会等穴以回阳救逆 u 1 27 O4 患者神志中度昏迷 GLS 4分 内容 u 1 10 P5 体温过高 与体温调节中枢功能障碍 感染有关 uI5 1 严密监测体温 每4小时测量一次 物理降温半小时监测 并 将体温变化的情况汇报医生 2 使用冰帽冰毯降温 应注意防止冻伤 枕后及耳廓处皮肤予枕套或纱布 保护 潮湿时更换 与冰毯接触处皮肤予床单保护 应根据体温情况及 时调整冰毯机参数 3 遵医嘱给药 并根据病情适当调整输液速度 补充足够的液体 4 必要时遵医嘱留取各标本送培养 合理使用抗生素 5 在查明病原体时 需进行呼吸道隔离和接触隔离 予病人单独 病房 6 患者出汗较多时 要及时擦干身上汗液 并更换床单 被套等 切勿受凉 注意保暖 u 1 23 O5 患者体温在37 左右 内容 u 1 10 P6 有皮肤完整性受损的危险 与气血
