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1、 第二章第二章 呼吸系统疾病病人护理 学习目标 v1 掌握肺炎的护理 v2 熟悉各种肺炎的临床特点 诊断和治疗 要点 v3 了解各种因素与肺炎的关系 肺炎 pneumonia 是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由多种病因引起 如感染 理化因素 免 疫损伤等 第一节 肺炎概述 发病情况 尽管新的强效抗生素和有效的疫苗不断投入临床应用 但其 发病率和病死率仍然很高 一 按病因分类 1 细菌性肺炎 最常见 G G 细菌细菌 肺炎双球菌 金黄色葡肺炎双球菌 金黄色葡 萄球菌 溶血性链球菌萄球菌 溶血性链球菌 需氧 需氧G G 细菌细菌 肺炎克雷白杆菌 流肺炎克雷白杆菌 流 感嗜血杆菌 肠杆菌属感嗜血
2、杆菌 肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 绿脓杆菌等绿脓杆菌等 2 非典型病原体性肺炎 如支原体 军团菌和衣原体等 3 病毒性肺炎 如冠状病毒 流感病毒等 4 真菌性肺炎 如白色念珠菌 曲菌 放线菌等 5 其他 如立克次体肺炎 肺包虫性肺炎等 6 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎 化学性肺炎等 肺 炎 分 类 二 患病环境分类 1 社区获得性肺炎 CAP 也称院外肺炎 是指在医院外罹患 的感染性肺实质炎症 包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后 平均潜伏期内发病的肺炎 传播途径为吸入飞沫 空气或血源传播 主要致病菌是肺炎链球菌 非典型病原体所占比例增加 耐药菌 普遍 主要致病菌 肺炎球菌最常见 40 革
3、兰染色阴性杆菌 20 最常见 肺炎克雷伯杆菌 2 医院获得性肺炎 HAP 简称医院内肺炎 是指病人入院时既 不存在 也不处于潜伏期 而于入院48小时后在医院内发生的肺 炎 也包括出院后48h内发生的肺炎 期中以呼吸机相关肺炎 VAP 最为多见 治疗和预防较困 难 误吸口咽部的定植菌是HAP最主要的发病机制 其中克雷白其中克雷白 杆菌 肺炎杆菌 是最常见的致病菌 杆菌 肺炎杆菌 是最常见的致病菌 主要致病菌 革兰阴性杆菌50 肺炎链球菌30 金黄色 葡萄球菌10 v HAP 患者入院 48小时后发生的肺炎 且入院时未 处于潜伏期 v 呼吸机相关肺炎 VAP 患者在气管插管48 72小时 后发生的
4、肺炎 包括在HAP中 2005年ATS IDSA有关HAP VAP的定义 ATS IDSA 美国胸科学会 美国感染病学会 三 解剖分类 1 大叶性肺炎 又称肺泡性肺炎 致病菌 肺炎链球菌最为常见 主要表现 肺实质炎症 通常不累及支气管 炎症经肺泡 肺泡间孔 Cohn孔 肺泡 肺段 肺叶 X线显示 节段性片状密度增高 肺炎分类 右上叶肺炎 水平裂 正常 2 小叶性肺炎 病变起于支气管或细支气管 继而累及终末 细支气管和肺泡 又称支气管性肺炎 炎症经支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡 多继发于其他疾病 支气管炎 支气管扩张等 X线示 沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 左上肺播散性斑点状阴影 正常
5、3 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 病变主要累及支气管壁和支气管周围 有肺泡壁增生及间质 水肿 X线显示 一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 间质性肺炎的条索状阴影 肺炎的诊断 诊断程序 1 是否存在肺炎 临床诊断 2 病情严重程度的最初评估 3 确凿的病原微生物学诊断 确定肺炎诊断 1 症状 突然畏寒 发热 咳嗽 咳痰 可伴胸痛 呼吸困难 病变范围大 2 体征 早期体征不明显 典型体征 肺实变体征 触诊 语颤增强 叩诊 浊音或实音 听诊 肺泡呼吸音减弱 可闻支气管呼吸音及 湿性啰音 3 实验室及其他检查 血常规 胸部X线检查 评估严重程度 目的 选择门诊 住院 ICU治疗 v 门诊
6、约80 CAP可门诊获得成功治疗 v 住院 年龄 65岁 合并基础疾病 慢阻肺 DM AIDS 恶性肿瘤或血液病等 存在异常体征 意识障碍 体温 40 或 35 实验室和影像学异常 WBC 20 109 L或106 mol L或 BUN 7 1mmol L X线胸片等 v ICU 重症肺炎 成人重症肺炎诊断标准 IDSA ATS 2007 主要标准 1 需要有创机械通气 2 感染性休克需要血管收缩 剂治疗 次要标准 1 呼吸频率 30次 分钟 2 氧合指数 250 3 多肺叶浸润 4 意识障碍 定向障碍 5 氮质血症 6 白细胞减少 7 血小板减少 8 低体温 9 低血压 10 尿量减少 符合
7、1项主要标准或 3项次要标准以上者 可诊断为重症肺 炎 收入ICU ATS IDSA 美国胸科学会 美国感染病学会 确定病原体 1 痰涂片镜检及痰培养 最简便 无创 须规范操作 涂片油镜 典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值 2 经纤维支气管镜或人工气道吸引 也可通过防污染样本毛刷获取标 本 采集下呼吸道分泌物 3 血或胸腔积液培养到病原体 4 血清学检测 如抗原 抗体的检测 抗感染 对症 支持 治疗要点 肺炎治疗 最主要环节 护 理 1 常用护理诊断 问题 v 体温过高 与致病菌引起的肺部感染有关 v 清理呼吸道无效 与气道分泌物多 痰液黏稠 胸 痛 咳嗽无力等有关 v 潜在并发症 感
8、染性休克 主要护理措施 1 病情观察或监测 咳嗽 咳痰 胸痛 生命体征 意识 尿量 血气分析等 2 休息与活动 急性期卧床 高热消退后尽早下地活动 3 饮食 提供足够热量 多饮水 1 2L d 体温过高 4 症状护理 咳嗽 咳痰护理 高热时 物理降温 做好口腔 皮肤护理 胸痛者患侧卧位 5 抗生素治疗的护理 用药的浓度 间隔 配伍禁忌 观察疗效和副作用 6 协助完成有关检查 指导标本的留取 指导标本的留取 v 痰标本 留取下呼吸道标本 防污染 1 晨起清水漱口3次 2 用力咳出深部痰液 3 无菌容器加盖 4 2小时内送检 5 无痰患者 生理盐水雾化吸入导痰 6 尽可能在抗生素使用 或更换 前进
9、行 健康指导 v 疾病预防指导 避免上呼吸道感染 淋雨受寒 过度疲劳 醉酒等 诱因 加强体育锻炼 增加营养 长期卧床者应注意经常改变体位 翻身 拍背 随时咳出气道内痰液 易感人群如年老体弱者 慢性病 人可接种流感疫苗 肺炎疫苗等 以预防发病 v 疾病知识指导 对病人及家属进行有关肺炎知识的教育 使其了解肺 炎的病因和诱因 指导病人遵医嘱按疗程用药 出院后定期随访 出 现高热 心率增快 咳嗽 咳痰 胸痛等症状及时就诊 临床常见的几种类型的肺炎临床常见的几种类型的肺炎 l l肺炎链球菌性肺炎肺炎链球菌性肺炎 l l葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 l l革兰氏阴性杆菌性肺炎革兰氏阴性杆菌性肺炎 l l肺炎
10、支原体性肺炎肺炎支原体性肺炎 l l真菌性肺炎真菌性肺炎 肺炎球菌肺炎 病例导入 病人 男 22岁 淋雨后寒战 高热达40 伴咳 嗽 胸痛 咳铁锈色痰 检查 神志清楚 呈急性病容 面色潮红 呼吸急促 T39 7 P102次 分 R32次 分 BP100 70 mmHg 右下肺部闻及管状呼吸音 X线示 右下肺大片状阴影 呈肺段分布 痰涂片可见肺炎球 菌 初步诊断为 肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎 病例导入 结合上述病例请思考 1 为什么诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶 性肺炎 2 寒战 高热 胸痛 咳铁锈色痰是 本病的主要临床表现吗 3 X线检查是诊断本病的重要依据吗 定义 是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎
11、症 约占院外感染 肺炎的半数以上 发病情况 以冬季与初春为高发季节 常与呼吸道病毒感染并行 男性较多见 多为原先健康的青壮年 老年或婴幼儿 先有上呼吸道免疫功能受损 或吸烟 酗酒 痴呆 慢性 支气管炎 支气管扩张 慢性病和免疫缺陷者 均易遭肺 炎链球菌的侵袭 概 述 一 病因与发病机制 一 病因 肺炎球菌为革兰氏阳性球菌 常 成对 肺炎双球菌 或呈链状排列 肺 炎链球菌 菌体外荚膜中的多糖结构 及含量直接影响其毒力的大小 肺炎链球菌显微镜图片 肺炎球菌对紫外线及加热均敏感 阳光直射1h 或加 热至52 10分钟即可杀灭 对苯酚溶液等消毒剂也 较敏感 但在干燥痰中可存活数月 肺炎球菌吸至下呼吸道
12、 诱因 淋雨 疲劳 酗酒 精神刺激等 细菌荚膜多糖体作用组织 引起肺泡壁充 血水肿 迅速出现白细胞和红细胞渗出 含菌渗出液经Cohn孔蔓延至肺段或肺叶 肺炎球菌为上呼吸道正常菌群 只有当机体免疫功能降低时发病 二 发病机制 二 临床表现 一 起病 一 起病 急骤 可有上感 受凉 淋雨史急骤 可有上感 受凉 淋雨史 二 症状 二 症状 1 1 寒战 高热 寒战 高热 约有 约有80 80 的病人有恶寒的病人有恶寒 寒战 高热 寒战 高热 T39 40 T39 40 呈稽留热 呈稽留热 2 2 胸痛 胸痛 原因 原因 炎症波及壁层胸膜 炎症波及壁层胸膜 常于深呼吸 咳嗽时加重 放射常于深呼吸 咳嗽
13、时加重 放射 上腹部上腹部 或肩部 或肩部 3 3 咳嗽 咳痰 咳嗽 咳痰 粘液痰 粘液痰 铁锈色痰 铁锈色痰 三 体征 病人呈急性病容 呼吸困难 面色紫 绀 鼻翼扇动 口周可有单纯疱疹 实变时视诊 呼吸运动减弱 触诊语颤增强 叩诊呈浊音 听 诊有支气管呼吸音 三 检查及诊断 一 检查 1 血常规 白细胞增多数 中性粒细胞多在 80 以上 并有核左移或中毒颗粒出现 2 痰液检查 痰涂片检查有大量中性粒细胞 和革兰阳性 带夹膜的双球菌或链球菌 3 X线检查 是诊断肺炎的重要依据 实变 期可见大片状均匀致密的阴影 左肺肺炎球菌肺炎 典型症状和肺实变体征 胸部X线大片状均匀致密阴影 痰检测到肺炎球菌
14、 二 诊断 主要 依据 四 治疗要点 1 抗菌药物治疗 本病一经诊断 不必等待 细菌培养结果立即行抗生素治疗 首选青霉素G 2 对症治疗 胸痛时给予止痛剂 高热者尽 量不用退热剂 避免影响临床判断 烦躁 失 眠可用镇静 安眠药 发绀可予以吸氧 五 预后 本病一般预后较好 但老年人 病变 广泛 多叶受累 有并发症或原有心 肺 肾等基础病变 以及存在免疫 缺陷者预后较差 病例分析 1 诊断分析 该病人青壮年 淋雨后突然寒战 高热 达40 胸痛 咳铁锈色痰 有肺部实变体 征 X线示 按肺段分布的大片状阴影 痰涂 片可见肺炎球菌 既符合肺炎球菌性肺炎诊 断 也符合大叶性肺炎的诊断 2 护理分析 高热
15、给予休息 饮食护理 寒战时保暖 高热时退热护理 保持口腔 皮肤清洁 气促 咳嗽 咳痰 吸氧 化痰 保持气道 通畅 胸痛 患侧卧位 缺乏本病的知识 健康指导 病例分析 课堂小结 v肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实 质的炎症 常见于院外感染 常表现为大 叶性肺炎 v以突然起病 寒颤 高热 达39 40 稽留热 咳铁锈色痰 胸痛为典型特征 病程中期可有肺实变的体征 v首选青霉素G治疗 v护理主要是高热时护理 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 定义 葡萄球菌性肺炎是由葡萄球菌引起的 急性肺化脓性炎症 病情较重 如果治疗 不当 病死率较高 v 葡萄球菌为革兰阳性球菌 感染性疾病常见致病菌 几乎 所有组织 器
16、官都可受累 v 金黄色葡萄球菌 金葡菌 是最重要的致病菌 致病力极 强 是化脓性感染的主要原因 一 概 述 v 金葡菌主要定植于 鼻前庭黏膜 还有腋窝 阴道 皮肤 破损处以及会阴等部位 皮肤黏膜的定植是金葡菌感染的重要危险因素 v 致病物质 毒素与酶 v 致病力可用血浆凝固酶来测定 v 耐药株逐渐增多 耐甲氧西林金葡菌株 MRSA 二 病因与发病机制 三 临床表现 1 起病急骤 2 症状 寒战 高热 体温达39 40 呈稽留热 伴咳嗽及咳痰 痰为脓性 量多 带血丝或呈粉红色乳状 全身中毒症状 衰弱 乏力 大汗 全身关节肌肉酸痛 严重者可早期出现休克 3 体征 早期 呼吸道体征轻微 与中毒症状和呼吸道 症状不平行 典型大片的肺实变体征少见 病变较大或融合时可有肺实变体征 四 实验室及其他检查 v 血常规 WBC N 有核左移 v 血 痰培养 可培养出金黄色葡萄球菌 v 胸部X线 肺段或肺叶实变 或呈小叶样浸润 常有空洞 和液平面 也常伴胸腔积液 X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征 五 诊断要点 v全身毒血症状 咳脓痰 v白细胞计数增高 中性粒细胞比例增加 核左 移 v胸部X线征象
