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1、心房颤动的规范化治疗 流行病学 最常见的持续性快速心律失常人群中的患病率2 美国共约有220万患者 每年新增16万以上患病率随年龄而增加 50 59岁为0 5 80 89岁为9 3 心房颤动的流行病学 累积发生率男性为2 2 女性为1 7 70 左右的房颤发生在器质性心脏病患者大约30 的房颤无任何可寻的病因病死的最主要原因是缺血性脑卒中 其发生率随年龄增加明显升高 心房颤动在心律失常的病人中占12 5 至13 0 陈灏珠等 中华内科杂志 2003 42 829 832 14 病态窦房结综合征 13 心房颤动 8 房室传导阻滞 7 预激综合征 8 室上性心动过速 39 期前收缩 11 其它 5
2、8 3 室上性心动过速 20 8 期前收缩 12 5 心房颤动 4 2 室性心动过速 4 2 其它 50年代 90年代 病因 传统基本心脏病依次排列常为 风心病 甲亢 冠心病 高心病 心肌病 先心病 肺心病 缩窄性心包炎 病窦 原因不明 特发性 病因 1999 2001年我国41家医院9297例房颤住院病人基本病因回顾性分析 单项 中国医学论坛报2003年7月3日第2版 解剖生理病变基础 心房扩大 压力增高 高血压 冠心病 风心病 心肌病 甲亢 左房为主 先心病 肺心病 右房常见 心房肌缺血 梗死 纤维化 高血压 冠心病 风心病 心房肌炎症 坏死 纤维化 风心病 心肌病 甲亢 心房各部分割成小
3、岛电活动不一致 特发性房颤 可能有导致折返的异常旁道可能自律神经失调 心房对其介质敏感如迷走兴奋 释出Ach 作用于M受体 激活IkAch 增加钾离子外流 加速细胞复极化 APD缩短 ERP离散度增加如交感兴奋 激活Iks和Ikur APD ERP缩短 心房肌ERP 可能为家族性基因突变染色体10q22 24 Brugada1997 11P15 5的KCNQ1 陈义汉2003 6q14 16 Ellinor2003 发病机理 1 多发微波折返学说 Moe1962年 Multiplewaveletre entry 多发微波以紊乱方式经过心房互相碰撞 再激动和再形成有足够的心房组织块来维持此多发微
4、波折返 MoeGK ArchInternPharmTher1962 140 183 188 Allessie1984年 核心微波折返环概念 至少需要5 6个折返环 少于3个房颤不能维持 Winfree1989年 自旋波概念 心肌兴奋波旋涡形成自旋波Kecskemeti等1985年 心房易感性概念 心房内有传导减慢区域和多种不应性 使心房异位搏动在 易感期 造成多发微折返 AllessieMAetal Circulation1984 70 123 发病机理 2 快速发放冲动灶学说 Haissaguerre等1997年 Rapidfiringfocus 左 右心房 肺静脉 冠状静脉窦和腔静脉口或其
5、内一定距离处 肌袖 有快速发放冲动灶 驱使周围心房组织产生房颤 然后由多发微波折返机制维持 快速发放冲动停止后房颤得以继续 Haissaguerre Metal NEnglJMed 1998 339 659 666 12 发病机理 认为起自肺静脉肌袖 2000年 Chen等发现肺静脉心肌组织具有自律性 现在一般认为 这些具有自律性的细胞产生房早 然后引发房颤 13 郭继鸿 新概念心电图2002 发病机理 3 其他学说自律性学说 心房内有多个自律灶 其兴奋性增加 Scherf1947 环行运动学说 环行中 母环 不断发放冲动激动环外心房肌 子环 Mines1913 Lewis1920 母环 逆钟
6、向运行 依托三尖瓣峡部和右心房界嵴等 Scherf D ProcSocExpBioMed1947 64 233 239Mines G R JPhysiol1913 46 349 383Lewis T etal Heart 1920 7 191 245 维持机制 1 电生理重构 房颤一旦启动 引起电生理改变心房肌不应期缩短 离散度增加 动作电位时程缩短 使房颤更易维持或终止后再启动 房颤发作间期延长直至持久性 房颤连缀现象 AFbegetsAF 窦房结功能不全 房颤发作之间出现窦缓和窦性静止 进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力房颤终止后电重构约在一周后消失 AllessieMAetal A
7、mJCardiol1996 77 10A 23A 维持机制 2 组织结构重构房颤中左心房增大有助于房颤的维持 转复窦性并维持窦律后左心房增大减轻 情况可好转 心房肌萎缩 纤维化等心房肌局部RAS激活 促进间质纤维化 GrantAO AmJCardiol 1998 82 43N 49N 维持机制 3 离子通道重构房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化 主要成为维持房颤的功能性基质 但也可能是启动机制钠离子通道密度下降 钙离子通道密度下降 Ito IKr IKs Ikur密度下降 临床分类 引自ESC和NASPE资料 临床主要表现 快速不规则心搏 病人不适 焦虑房室传导不协调 影响心脏舒缩功能 心
8、搏量减少 心力衰竭心房内血液停滞 引起血栓栓塞 临床特殊表现 从窦性突发房颤 心室率很快时引起头昏 黑矇或晕厥从房颤突转窦律 有较长间歇时亦可发生头昏 黑矇或晕厥原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿 心绞痛可有尿频 尿量也多 尿色淡 比重低 药物治疗目标 控制心室率转复窦性心律维持窦性心律 预防复发防治血栓栓塞并发症射频消融 控制心室率 23 控制心室率 转复窦律相关临床研究 目前的随机对照研究RACE Ratecontrolvs Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation PIAF ThePharmacologicalInte
9、rventioninAtrialFibrillation STAF TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation AFFIRM TheAtrialFibrillationFollow upInvestigationofRhythmManagement 24 RACE 病例数 522例病例来源 1997 1999年之间住院患者入选标准 有持续性房颤曾接受过电转复平均随访时间 2 3年实验终点 死于心血管事件 心衰 血栓并发症 出血或安装起搏器及严重的药物副作用分组 随机分两组 两组均采用华法林抗凝治疗 1 电转复后维持窦律组 2 控制心室率组结果 在死
10、亡和心血管事件及出血合并症方面无明显区别复律者房颤复发较多 心衰发生率低 25 PIAF 评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响结果显示两组间症状和生活质量均无差异维持窦律组运动耐量提高维持窦律组住院率高于控制心室率组 26 STAF 德国的一项前瞻性 多中心研究病例数 200例平均随访时间 19月分组 1 维持窦律组 2 控制心室率组结论两组生活质量等无差异维持窦律组住院的比例大 时间长 多次转复和用抗心律失常药有关 27 AFFIRMClinicalTrial AFFIRM ALarge MulticenterTrialStudyingRateVersusRhythmControl
11、病例数 4060例病例来源 1995 1999年之间加拿大和美国213个中心平均随访时间 3 5年病人平均年龄 70岁分组 随机分两组 两组均采用华法林抗凝治疗 1 维持窦律组 2 控制心室率组ACCAnnualScientificSession2002onMarch18 2002 28 AFFIRMClinicalTrial 结果显示两组死亡率没有明显区别 但维持窦律组死亡率有增加趋势 356vs 310 维持窦律组住院率高于控制心室率组生活质量两组没有区别考虑到死亡率和住院率及费用 控制心室率组可能更有优势 29 AFFIRMClinicalTrial 结论心室率控制可被认为是主要的治疗
12、或者短时间窦律不能维持者的次要治疗华法林抗凝治疗必须持续 即使窦律也应如此本研究是在老年病人中进行的 该结果是否适合年轻人尚不清楚 30 控制心室率 指征 心室率 100 120次 分 尤其有器质性心脏病者房颤并发心衰者不拟转复或转复不成功者目标 维持心室率在60 80次 分 静息时 和90 115次 分 中量活动 改善心衰症状初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性 31 治疗措施 洋地黄类 尤适用于有心衰者 西地兰0 4mgi v 4 6小时后再给0 2 0 4mg地高辛0 25mg 0 375mgq d 7日后0 125mg 0 25mgq d 阻滞剂 有心衰或低血压者不用或慎用 艾司洛
13、尔300 g kg于1分钟内滴注 然后50 g kg min维持 15分钟可见效 美托洛尔5mgi v 1 2mg min 如需要5分钟后再注射5mg 口服50mgb i d 阿替洛尔25mgb i d 普萘洛尔10mgt i d 32 钙拮抗剂 有心衰或低血压者慎用或不用 地尔硫卓0 15mg 0 35mg kg 2分钟以上i v 5 10分钟后可再给 4分钟可见效 30mg 60mgt i d p o 维拉帕米5mg 10mg缓慢i v 5分钟可见效 40mg 80mgt i d 维持量40mgt i d 胺碘酮150mgi v gtt10分钟滴完 维持量0 5mg 1 0mg min20
14、0mgt i d 维持量200mgq d 同时给予抗血栓治疗 33 甲亢伴发房颤治疗甲亢 用 阻滞剂或钙拮抗剂 慎用洋地黄预激综合征伴房颤普罗帕酮75mgi v 10 20分钟可重复 100mg 200mgt i d p o 胺碘酮i v 口服 禁用洋地黄类 维拉帕米 地尔硫卓 阻滞剂迷走神经介导的房颤氟卡尼 双异丙吡胺禁用洋地黄类 阻滞剂 普罗帕酮交感神经介导的房颤 阻滞剂 洋地黄类 普罗帕酮 胺碘酮 房颤控制心室率口服用药 药物负荷量起效维持量主要副作用地高辛0 25mgq 2 h po 到1 5mg2h0 125 0 375mg d洋中毒 AVB SB硫氮卓酮NA2 4h120 360m
15、g d低血压 AVB SB美托洛尔NA4 6h25 100mgBid低血压 AVB SB普萘洛尔NA60 90min80 240mg d分次低血压 AVB SB异搏定NA1 2h120 360mg d分次低血压 AVB SB胺碘酮600mg d7天1 3周200mg d光敏 甲状腺 肺纤维化400mg d 7天 复律及维持窦性心律 36 转复和维持窦性心律 为什么 1 消除症状2 改善血流动力学3 减少血栓栓塞性事件4 消除或减轻心房电重构 转复窦性心律 指征 房颤并发心衰 心室率已控制 心功能已改善心室率 100 120次 分 得不到控制 尤其合并预激综合征 房颤持续时间 6 12个月心脏手
16、术后房颤持续1 3个月基本病因已去除 仍有房颤 年轻特发性房颤病人 心房内有血栓或既往有栓塞史者 抗凝治疗3周以上再复率 目标 转复窦性 恢复心房功能改善血流动力情况 消除症状 尤其是心衰 减少血栓栓塞发生率避免长期抗凝引起出血的危险 禁忌 心脏明显增大 心胸比 55 巨大左心房 45mm 心室率自然缓慢 病态窦房结 或有高度至完全性房室传导阻滞已数次转复但不能维持窦性心律房颤持续1年以上有风湿活动 急性心肌炎症时 或感染未控制洋地黄中毒 低血钾 40 药物转复心律 48h内药物复律起重要作用 48h药物复律成功率 电复律成功率较高药物选择 Ia Ic及III类药物用于复律及维持窦律 类药 胺腆硐使除颤阈值 索他洛尔 洋地黄 新III类药 DFT影响维持窦律因素 左房体积 病程 原发心脏病 年龄 心功能状态及用药剂量 41 转复窦律的药物 明确有效的药物胺碘酮 伊布利特 多非莱德 哌氟酰胺 普罗帕酮 奎尼丁疗效稍差或研究未完善的药物 受体阻滞剂 钙通道拮抗剂 地高辛 双异丙吡胺 索他洛尔 42 房颤持续时间 48h或持续时间不明者 复律前后按常规用华法林作抗凝治疗经胸电复律不成功 可用
