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1、脊柱侧弯的诊断及治疗 深圳市南山医院骨科 脊柱侧弯 流行病学特点流行病学特点 脊柱侧弯患病现状及病因 我国脊柱侧弯发病率为1 2 7 如按2 估 算 在我国3亿儿童和青少年中 患者数目达6千万 在广东省 脊柱侧弯 的发生率约为3 尤其在8 14岁的青少年中常见 且女性患者较多 男 女比例大约为1 4 脊柱侧弯的病因学脊柱侧弯的病因学 脊柱侧弯的病因学脊柱侧弯的病因学 1 特发性脊柱侧弯 占80 以上 其确切病因尚不清楚 脊柱侧弯的病因学脊柱侧弯的病因学 2 先天性脊柱侧弯 占总数的5 10 系先天因素所致 其常见原因 是椎体形成不良或分节不良 如半椎体 蝶形椎等 脊柱侧弯的病因学脊柱侧弯的病因
2、学 3 另外还有一些特殊疾病也可引起脊柱侧弯 如 小儿麻痹 脑瘫 脊 髓空洞症 神经纤维瘤病 马凡氏综合症以及外伤或某些炎症性病变等 脊柱侧弯定义 脊柱侧凸 又称脊柱侧弯 是指脊柱的一个或数 个节段向侧方弯曲 常伴有椎体旋转的三维脊柱畸 形 国际脊柱侧凸学会 SRS 对脊柱侧凸的定义为 脊柱 在冠状面测量Cobb角测量大于10 称为脊柱侧凸 Cobb角为判断脊柱侧弯进展程度及手术指征的参 考 脊柱侧弯测量要点脊柱侧弯测量要点 端椎 EV end vertebrae 侧弯的 头端和尾端倾斜度最大的椎体 中立椎 NV neutral vertebrae 主 弯以下最靠近头侧的双侧椎弓根 对称的椎体
3、 稳定椎 SV stable vertebrae 端 椎下最靠近头侧被CSVL中间穿过 的椎体 脊柱侧弯测量要点脊柱侧弯测量要点 骶正中线CSVL 是分析脊柱侧凸最重要的一条线 堪称生命线 C7铅垂线C7PL C7椎体中点垂直向下的直线 脊柱侧弯测量要点脊柱侧弯测量要点 Cobb角法 最常用 头侧端 椎上缘的垂线与尾侧端 椎下缘垂线的交角即为 Cobb角 上 下端椎 指向脊柱侧 弯凹侧倾斜度最大的椎 体 对于较大的侧弯 上述两横 线的直接交角即为 Cobb 角 脊柱侧弯测量要点脊柱侧弯测量要点 上端椎选择 上端倾斜最大的椎体 即主胸弯UEV 其下椎 间隙应向主胸弯凸侧张开 其上椎间隙应向凹侧张
4、开 当上 端椎区出现两个平行的椎体的时 其UEV应选择头侧的椎 体 脊柱侧弯测量要点脊柱侧弯测量要点 下端椎选择 主胸弯下端倾斜最大的椎体即主胸弯LEV 其 上椎间隙向主胸弯凸侧张开 其下椎间隙向主胸弯凹侧张 开 当出现平行椎体时应选择尾侧端的椎体 脊柱侧弯测量要点脊柱侧弯测量要点 主弯顶锥的选择 是整个弯曲范围内距离CSVL最远 最水 平 旋转程度最大 楔形变最明显的椎体 有时候可以是椎 间盘 脊柱侧弯测量要点脊柱侧弯测量要点 躯干倾斜测量 首先确认主胸弯的顶锥经过顶锥的中点d做一 水平线 与两侧胸廓外缘相交 a b 再经过这水平线 的中点c 做垂直平分线 即躯干垂直参考线VTRL VTRL
5、 与CSVL之间的距离 即躯干倾斜 左为负 右为正 脊柱侧弯测量要点脊柱侧弯测量要点 肩高的测量 分别经两侧肩锁关节作垂线 其与肩部软组织 影交于一点 在经该点做水平线 上下水平线之间的垂直距离在1cm以内定义为肩平衡 1 2cm轻度失衡 2 3cm中度失衡 大于3cm重度失衡 脊柱侧弯测量要点脊柱侧弯测量要点 骨盆倾斜的测量 站立位X线 两侧髂棘最高点连线a b 即为骨盆冠状面参考线PCRL 骶骨上终板连线c d SCRL 两侧股骨头最高点的水平切线e f 即左右股骨水 平参考线 双下肢不等长时 两线存在高度差 PCRL与水 平参考线HRL的夹角即骨盆倾斜 脊柱侧弯测量要点脊柱侧弯测量要点
6、骨骼发育度的估计 Risser征 Risser将髂嵴分为四等分 骨化由髂前上棘向髂后上棘移动 骨骺移动25 为1度 50 为2度 75 为3度 移动到髂后上棘为4度 骨骺与髂骨融合 为5度 Risser征0 或1 者 由于有显著的脊柱生长潜能 因此弯度进展属高危 脊柱侧弯测量要点脊柱侧弯测量要点 脊柱侧凸旋转度的测定 通常采用Nash Moe 法 根据正位X线片上椎弓根的位置 将其分 为5度 度 椎弓根对称 度 凸侧椎弓根移向中线 但未超过第1格 凹侧椎弓根变小 度 凸侧椎弓根已移至第2格 凹侧椎弓根 消失 度 凸侧椎弓根移至中央 凹侧椎弓根消 失 度 凸侧椎弓根越过中线 靠近凹 侧 脊柱侧弯
7、测量要点脊柱侧弯测量要点 胸弯 顶锥在T2 T11 12的椎间盘之间 胸腰弯 顶锥在T12椎体或者T12 L1椎间盘 或L1椎体 腰弯 顶锥在L1 2椎间盘与L4椎体之间 脊柱侧凸中Cobb角度最大的弯称主弯 主弯一定是结构性弯 典型的AIS主弯通常在主胸部 胸腰段 腰段 或者两者均有 主弯确定 脊柱侧弯测量要点脊柱侧弯测量要点 主弯确定后 其上下代偿弯在仰卧位Bending像 25度时称结构性弯 25度 时称非结构性弯 后凸 20 摄仰卧位侧弯位片 bending film 可测定侧弯及旋转可以自行校正的度数 首 先固定骨盆 使脊柱尽量弯向凹侧 然后向凸侧弯曲 分别摄前后位X 线 片 结构性
8、非结构性确定 脊柱侧弯的临床表现脊柱侧弯的临床表现 双肩不等高 一侧后背隆起 腰部一侧 有皱褶 腰背不平整 剃刀背 骨盆不等高 下肢不等长 女孩双乳发育不均等 一 侧的乳房往往较大 患儿脱上衣 面对家长 双足立于平地患儿脱上衣 面对家长 双足立于平地 上 立正位 双手掌对合 置双手到双上 立正位 双手掌对合 置双手到双 膝之间 逐渐弯腰 检查者坐于小孩前膝之间 逐渐弯腰 检查者坐于小孩前 或后方 双目平视 观察患儿双侧背部或后方 双目平视 观察患儿双侧背部 是否等高 如果发现一侧高 表明可能是否等高 如果发现一侧高 表明可能 存在侧弯伴有椎体旋转所致的隆凸 如存在侧弯伴有椎体旋转所致的隆凸 如
9、 果弯腰试验异常 应到医院及时就诊 果弯腰试验异常 应到医院及时就诊 脊柱侧弯的临床表现脊柱侧弯的临床表现 脊柱侧弯的危害 E 生理方面 脊柱本身不平衡 影响身高发育 躯干整体不平衡 负重力学改变容易引 起腰背部疼痛 生活质量下降 侧弯压迫心肺 致其功能障碍或衰竭 心理方面 侧弯致外观畸形 自卑心理 脊柱侧弯的分型 King more分型 1983年king HA 总结了该中心以Moe治疗原则为指导应用 Harrington 内固定系统治疗特发性脊柱侧弯405例的经验在 美国骨关节外科 杂志 发表了 胸椎特发性侧弯固定节段的选择 提出了著名的King分型 Lenke分型 2001年Lenke
10、LG等在 骨关节外科杂志 发表了 Adolescent idiopathic scoliosis a new classification to determine extent of spinal arthrodesis 公布了Lenke分型 PUMC分型 2003年我国邱贵兴院士特发性脊柱侧凸的新的分型方法 该方法 对特发性脊柱侧凸常见的类型及相应的融合范围的临床指导性较强 其可信度 可重复性远高于King more分型 脊柱侧弯的King more分型 胸弯型 I型 腰椎原发 胸椎代偿 II型 胸椎原发 腰椎代偿 III型 胸椎侧弯 腰弯为功能性 IV型 长胸弯 顶椎位于T10 L4向弯
11、内倾斜 V型 双胸弯 T2 T5向反方向旋转 侧弯不能完全矫正 双主弯型 胸弯与腰弯同时存在 腰弯具有相似的结构性弯曲 腰弯型 顶椎位于腰椎 胸腰段弯型 顶椎位于胸腰段结合处 脊柱侧弯的King more分型 1 1 King King 胸弯 胸弯 腰弯 腰弯 该型最早被认识 因为腰弯大于胸弯 有时 该型最早被认识 因为腰弯大于胸弯 有时 胸 腰弯相等 腰弯凸侧胸 腰弯相等 腰弯凸侧bendingbending像上柔韧度小于胸弯 临床上 腰背部像上柔韧度小于胸弯 临床上 腰背部 突出大于胸背部突出 突出大于胸背部突出 8 0 8 0 29 11 29 11 46 21 46 21 脊柱侧弯的K
12、ing more分型 2 2 King King 胸弯 胸弯 腰弯 腰弯 该型比其他类型争议性都大 该型比其他类型争议性都大 KingKing把该型定义把该型定义 为单胸弯和单腰弯的混合型 为单胸弯和单腰弯的混合型 X X线上胸弯大于等于腰弯 腰弯必须超过骶骨线上胸弯大于等于腰弯 腰弯必须超过骶骨 中线 在凸侧中线 在凸侧bendingbending像上腰弯柔韧性大于胸弯 临床检查时胸背部肋骨突像上腰弯柔韧性大于胸弯 临床检查时胸背部肋骨突 出大于腰背部的突出 出大于腰背部的突出 1999Asher et al 在Ibrahim 和Benson 基础上 提出KingIIA型必须满足 1 稳定椎
13、位于T10或更 高2 转向椎位于T11或更高3 转向椎偏向胸腰弯 或腰弯凸侧4 胸腰段后凸的存在 并且胸腰弯或 腰弯顶椎椎弓根内侧壁偏向侧弯凸侧 胸腰弯或 腰弯下端椎倾斜大于或等于100 KingIIB型必须满足 1 转向椎必须偏离骶骨 中心重力参考线2 转向椎在T11或更高3 胸腰 连接段后凸的存在 脊柱侧弯的King more分型 3 3 King King 单胸弯 单胸弯 该型胸弯合并有未过中线的腰弯 该型胸弯合并有未过中线的腰弯 BendingBending 像上腰弯柔软 临床检查胸背部后凸特别明显 腰背部后凸不明显像上腰弯柔软 临床检查胸背部后凸特别明显 腰背部后凸不明显 或没有 或
14、没有 脊柱侧弯的King more分型 4 4 King King 长胸弯 长胸弯 顶椎位于T10 L4向弯内倾斜 该型为长胸该型为长胸 弯 弯 L4L4椎体亦倾斜入长胸弯中 椎体亦倾斜入长胸弯中 L5L5椎体平行于骨盆 椎体平行于骨盆 脊柱侧弯的King more分型 5 King 双胸弯 该型为结构性双胸弯 T1或T2倾斜与上部侧 弯的凹侧相延续 在侧向弯曲位片上显示为结构性的 脊柱侧弯的King more分型 双主弯型腰弯型胸腰段型 脊柱侧弯的King more分型 融合原则 S型双弯 一般需融合胸侧弯和腰侧弯直至尾端稳定椎 或其上一个椎体 S型双弯 选择性融合胸椎下端直至旋转中立椎或稳
15、定椎 胸段侧弯 腰弯末偏离骶骨中央线 胸部剃刀背明显 腰部一般无剃刀背 仅融合胸段侧弯至稳定椎或其上一个椎体 不是后凸的顶椎 长弧胸侧弯延伸至下腰椎 仅L5平衡中立在骶椎上 而L4倾斜融合胸侧弯下 端直至L4 或有条件至L3 双胸段侧弯 TI倾斜上一个胸弧的凹侧 上一个胸弯常为结构性 般需融合上下两个侧弯 从T2直至下胸侧弯的稳定椎 T12或L4 脊柱侧弯的Lenke分型 第一步 根据主侧弯的位置和次要侧弯的结构性特征来确定侧凸类 型 共 6 型 脊柱侧弯的Lenke分型 脊柱侧弯的Lenke分型 第三步 根据矢状面胸椎 T5 12 后凸的特点确定了 3 种胸弯修 正型 胸椎矢状面后凸角度 T
16、5 T12 胸椎修正 40 脊柱侧弯的Lenke分型 原则上 融合范围必须包括主弯和结构性弯曲 腰弯修正型对于决原则上 融合范围必须包括主弯和结构性弯曲 腰弯修正型对于决 定融合范围也很重要 对于定融合范围也很重要 对于A A型和型和B B型来说 除非胸腰段后凸型来说 除非胸腰段后凸 20 20 融合范围不需要包括腰椎 融合范围不需要包括腰椎 C C型则需要融合到腰椎 型则需要融合到腰椎 脊柱侧弯PUMC分型 PUMCPUMC I Ia a PUMCPUMC I Ib b PUMCPUMC I Ic c 单弯 a 胸弯 顶点位于T2 T11 12椎间盘 b 胸腰弯 顶点位于T12 L1椎间盘 c 腰弯 顶点位于L1 2 L4 5椎间盘 脊柱侧弯PUMC分型 PUMCPUMC IIbIIb PUMCPUMC IIIIc c PUMCPUMC IIdIId PUMCPUMC IIaIIa a 双胸弯 b 胸弯 胸腰弯或腰弯 胸弯 胸腰弯或腰弯 Cobb角差值 10 c 胸弯 胸腰弯或腰弯 Cobb角差值 10 d 胸弯 胸腰弯或腰弯 Cobb角差值 10 脊柱侧弯PUMC分型 PUMCPU
