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1、内科危重症护理急性肺水肿肺栓塞 急性肺水肿 急性肺水肿是心内科急症之一 其临床主要表现为 突然出现严重的呼吸困难 端坐呼吸 伴咳嗽 常咳出粉红色泡沫样痰 病人烦躁不安 口唇紫绀 大汗淋漓 心率增快 两肺布满湿罗音及哮鸣音 严重者可引起晕厥及心脏骤停 发生原因此病多发生于 心肌有急性弥漫性损害导致心肌收缩力减弱 如急性广泛性心肌梗死 急性心肌炎等 急性机械性阻塞致心脏压力负荷过重及排血受阻 如严重高血压 主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄等 急性心脏容量负荷过重 如急性心肌梗死或感染性心内膜炎 心脏外伤等引起心瓣膜损害 腱索断裂 乳头肌功能不全 室间隔穿孔等 此外静脉输血 输液过多过快时也可导致急性肺水肿
2、发生 急性心室舒张受限 如急性大量心包积液所致的急性心脏压塞导致心排出量减低和体循环淤血等 组织代谢增加和循环加速如甲状腺功能亢进 严重贫血等 临床观察 大多数急性肺水肿病人在发作前有许多诱因 如饱餐 大便用力 情绪波动 劳累 急性感染等 临床表现根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期肺间质水肿期症状 病人常感到胸闷 恐惧 咳嗽 有呼吸困难 体征 面色苍白 呼吸急速 心动过速 血压升高 可闻及哮鸣音 X线检查 肺血管纹理模糊 肺门阴影不清楚 肺小叶间隔加宽 形成KerleyA线和B线 血气分析 PaCO2偏低 pH 呈呼吸性碱中毒 肺泡水肿期症状 病人面色更苍白 更觉呼吸困难 出冷汗等
3、 体征 口唇 甲床紫绀 涌出大量粉红色泡沫痰 全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀 经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰 双肺听诊 满肺湿罗音 血压下降X线检查 主要是肺泡状增密阴影 相互融合呈不规则片状模糊影 弥漫分布或局限于一侧或一叶 或见于肺门两侧 由内向外逐渐变淡 形成所谓蝴蝶状典型血气分析 PaCO2偏高和 或PaO2下降 pH偏低 表现为低氧血症和呼吸性酸中毒 诊断鉴别肺水肿的诊断主要根据症状 体征和X线表现 早期诊断方法 测定肺小动脉楔压和血浆胶体渗透压 如压差小于4mmHg时不可避免出现肺水肿 连续测定胸部基础阻抗 胸腔液体指数 TFl TFI下降揭示肺水增多 治疗原则病因治疗 缓解和
4、根本消除肺水肿的积极措施 维持气道 充分供02和机械通气治疗 纠正低氧血症 降低肺血管静水压 提高血浆胶体渗透压 改善肺毛细血管通透性 保持病人镇静 预防和控制感染 应该采取坐位 双腿下垂 抢救与护理1 体位 取坐位或半卧位 两腿下垂 以减少静脉回流 2 吸氧 高流量6 8L 分 35 酒精湿化吸氧 3 镇静剂 皮下或肌内注射吗啡5 10mg或哌替啶50mg 对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用 4 利尿剂 静注快速利尿剂 减少回心血量 5 强心剂 缓慢静注西地兰0 2 0 4mg6 血管扩张剂 降低前后负荷7 氨茶碱 解除支气管痉挛 稀释后缓慢静注8 糖皮质激素 地塞米松 减少毛细血管通透性 降
5、低周围血管阻力 9 密切观察神志 面色 心率 心律 呼吸 血压 尿量 滴速 用药反应等 10 及时 准确 详细地记录 急性肺栓塞肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程 常是一种合并症 血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞 临床出现呼吸困难 剧烈胸痛 咯血 发热症状 可有胸部干 湿啰音 胸膜摩擦音 胸腔积液征及休克 发绀等表现 概述急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 其人体的肺部发病率仅次于冠心病及高血压 死亡率居第三位 仅次于肿瘤及心肌梗死 但长期以来由于对该病的防治缺乏足够的重视 尤其基层医院经常漏诊 误诊 血流淤滞静
6、脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心 病因绝大数APE患者都有病诱因 如下肢或盆腔静脉血栓形成 长期卧床或不活动 慢急性肺栓塞X光片性心肺疾病 手术 创伤 恶性肿瘤 妊娠及口服避孕药等 在询问病史时要特别注意 症状体征有无呼吸困难 剧烈胸痛 咯血 发热症状 体检 注意有无胸部干 湿啰音 胸膜摩擦音 胸腔积液征及休克 发绀等表现 疾病病因注意有无长期卧床 房颤 长期心衰 细菌性心内膜炎 胸腔大手术 肾周围充气造影 人工气腹 胫 股骨及骨盆等骨折 癌
7、肿 真性红细胞增多症 血小板增多症 口服避孕药 糖尿病 白塞病等病吏及发病诱因 血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心 肺栓塞的分类肺血管床有较大的储备能力 而且肺功能的作用之一具有血液的滤过功能 防止小血栓流入体循环 急性肺栓塞标本肺组织对血栓的自溶作用较强 对小血栓有溶解作用 所以临床上部分患者 当小血栓堵塞肺血管床时 由于肺组织的自身溶解作用 临床症状并不持续出现 也称为临床非显性肺栓塞 因此难以作出临床诊断 按肺栓塞的临床可诊断范
8、围分类 1 临床隐匿性肺栓塞 临床不能诊断 2 伴有一过性某种临床症状的肺栓塞 临床难以诊断 3 临床显性肺栓塞 临床可以诊断 包括 急性广泛性肺栓塞 指血栓堵塞了两支以上肺叶动脉或同等肺血管床范围 急性亚广泛性肺栓塞 指血栓堵塞了一支以上肺段或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床 伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 按血栓大小的分类1 大块血栓所致的肺栓塞 血栓堵塞了区域性肺动脉分支以上的动脉 2 微血栓所致的肺栓塞 指肌性动脉 外径为100 m 1000 m以下的小动脉 被弥漫性栓塞的疾病 按发病时间分类1 急性肺栓塞 指发病时间较短 一般在14日以内 新鲜血栓堵塞肺动脉者 若发病时间超过14天
9、在3个月以内者 为亚急性肺栓塞 2 慢性肺栓塞 发病时间超过3个月 肺动脉血栓已被机化者 临床类型 猝死型 急性肺原性心脏病型 不能解释的呼吸困难型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型 临床经验表现 凡原有心肺疾患症状突然加重或突发的呼吸困难 而经过相应的强心 利尿 扩血管等治疗后效果不明显的病例 尤其是那些长期卧床 伴有心房纤颤或严重心功能不全 使用大量利尿剂 有明显脱水征象或下肢浮肿者 更应考虑到合并肺栓塞的可能 治疗方案急性肺栓塞的治疗是为了抢救生命并使疾病稳定 使肺血流再通 同时防止进展为慢性肺栓塞 急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗 纠正右心功能不全和低血压为主体 同时纠正低氧血症 止痛和抗
10、心律失常 当内科治疗难以奏效时选择介入治疗或外科治疗 急性肺栓塞 一 急救治疗1 一般治疗肺栓塞发病后的1 3天内最危险 患者应收入监护病房 连续监测血压 心率 呼吸 心电图和动脉血气等 2 对症治疗 1 镇静止痛 使患者保持安静 保暖 吸氧 为止痛必要时可给吗啡 杜冷丁 可待因等 2 治疗急性右心功能不全 洋地黄疗效较差 且易中毒 必要时可慎用快速洋地黄制剂 如西地兰 现一般多用多巴酚丁胺或多巴胺20 40mg 溶于5 葡萄糖250m1缓慢静脉滴注 以增加心搏出量 3 抗休克治疗 首先补充液体 但注意避免发生肺水肿 如补液不奏效时 可静脉滴注多巴胺 阿拉明等 维持体循环收缩压在90mmHg以
11、上 4 改善呼吸 如合并支气管痉挛 可应用氨茶碱 喘定等支气管扩张剂和黏液溶解剂 二 抗凝治疗其目的在于 1 预防肺动脉血栓的周围出现血栓延伸 2 抑制由血栓所致的神经 体液因素的分泌 3 阻止静脉血栓的进展 抗凝治疗的初期使用肝素 以后用华法令 Warhdn 维持 肝素的作用迅速 具有上述的三点作用 而华法令的起效时间相对长 缺少对神经体液因素分泌的抑制作用 肝素在肺栓塞的治疗中有重要作用 肝素组的生存率为92 而非肝素组的生存率为42 两组对比差异显著 肺动脉再栓塞率也由是否使用肝素而异 肝素组为16 而非肝素组为55 结果表明了肝素的应用价值 但肝素使用在一些疾病时受到了限制 绝对禁忌证
12、 脑出血 消化系统出血的急性期 恶性肿瘤 动静脉畸形 相对禁忌证 既往有出血性疾患 未治疗的重症高血压 产后 2周以内的大手术 活组织检查 肝素在肝脏代谢 尿中排泄 合并重症肝肾疾病时应减少用量 可疑急性肺栓塞阶段 首先静脉注射肝素5000单位 诊断确定后 每小时肝素持续静点500 1000单位 将APTT比对照值延长1 5 2 0倍 为预防新的血栓形成和血栓延伸 肝素使用时间为7 10天 肝素的最大副作用是出血 间歇静脉注射出血发生率达10 12 持续静脉滴注出血发生率为1 5 出血出现的几率与长期饮酒 女性及与抗血小板药物合用使血小板减少等有关 累积效果常在用药后第3天出现 低分子量肝素与
13、普通肝素比较 半衰期长 出血倾向低 在临床被广泛应用 低分子量肝素的副作用除血小板减少比普通肝素少以外 其它与普通肝素基本相同 用药剂量一般在4000 8000单位 12h皮下注急性肺栓塞射 肝素治疗后加用华法令的目的在于预防复发肺栓塞 预防静脉血栓的延伸 华法令组静脉血栓的再发率为2 非使用组再发率达17 1年后 华法令组再发率为4 而非华法令组为32 呈明显差异 华法令的起效时间为2 3天 因此肝素停药前的3 4天开始给药 华法令的使用剂量使PT值比对照值延长1 5 2 5倍 国际标准化比率至2 0 2 5之间 华法令的副作用也是出血 出血率可达2 4 10 出血危险性增加的因素有 60岁
14、以上 舒张期高血压 消化道溃疡 肝肾疾病 影响华法令代谢和增加疗效的药物合用等 华法令通过胎盘影响妊娠初期胎儿的发育 因此妊娠期间最好使用肝素代替华法令 三 溶栓治疗急性肺栓塞的治疗其最终目标是去除血栓 近年来采用的溶栓治疗方法安全且有效 1967年 1973年美国的16家医院开展溶栓治疗研究 用肺动脉造影 血流动力学和肺灌注显像对尿激酶 链激酶的溶栓作用做了评估 肺动脉造影结果的血流缺损率得到改善 尿激酶组为53 而单独使用肝素组只有9 显示了确切的溶栓效果 溶栓治疗能改善深静脉瓣的功能 改善肺毛细血管的弥散能力 增加肺毛细血管的容积 由此确立了急性肺栓塞的治疗方法 美国药品和食品管理局 F
15、DA 批准的溶栓药物和方案 1 链激酶 负荷量25万单位 30min静脉注射 然后10万单位 h 连续24h静脉给药 1977年批准 2 尿激酶 负荷量4400单位 kg 10min静脉注射 然后4400单位 kg h 连续12 24h静脉给药 1978年批准 3 t PA 100mg 2h内连续静脉注射 1990年批准 预防措施采取适当措施预防可以降低肺栓塞的发生率和死亡率 一 药物方法 应以防止深静脉血栓形成为目的 二 手术方法 主要采用下腔静脉阻断的方法 以防止出现致死性大块肺栓塞或反复出现非致死性肺栓塞 主要适用于以下情况 有抗凝禁忌 如大手术及严重外伤后迅速发生的较大深静脉血栓形成
16、肝素过敏或有出血素质等 抗凝治疗中再发肺栓塞 因先天性凝血机制异常而反复发生深静脉血栓形成和肺栓塞 严重心肺疾病患者反复出现肺栓塞 需行外科大手术 但患者存在急性髂 股静脉血栓形成 1 下腔静脉结扎术这种术式缺点较大 如手术的危险性较大 腔静脉阻断后静脉回流减少 影响心输出量以及易出现下肢肿胀 淤血及皮肤溃疡等手术后并发症 因此 目前已极少采用此方法 2 下腔静脉置网术或安置特制的伞式滤器为目前广泛采用的方法 其适应症有 下肢静脉近端血栓 抗凝治疗禁忌或有并发症 经充分抗凝反复发作的肺栓塞 伴血流动力学变化的大面积肺栓塞 安置静脉滤器的优点为既能防止较大栓子脱落引起致死性肺栓塞 又不致明显影响静脉回流 并发症也较少 下腔静脉置网术须在麻醉下进行 有较大的危险性 下腔静脉安置伞式滤器通过导管安置 相对容易的多 如安置得当 98 以上患者可长期保持下腔静脉血液的流通 复发性肺栓塞的发生率也较低 缺点是仍可出现下肢静脉淤滞表现 以及有滤器脱落 移行和静脉穿孔的危险
