胎膜早破产科护理查房

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1、胎膜早破护理查房 指导老师 苏凤杰 时间 2016年6月2日 地点 产科示教室 查房者 刘丽春 责任护士 苏凤杰 张泽涵 查房内容 孕1产0孕38 6周 头位 胎膜 早破孕妇的护理查房 目 录 基本概念 1 病例导入 2 辅助检查 3 护理程序 5 治疗原则 4 健康教育 6 第一部分 基本概念 概念 胎膜早破 临产前发生的胎膜破裂 不同妊娠时期发生率有所不同 妊娠满37周后 10 不满37周 2 0 3 5 孕周越小 围生儿预后越差 胎膜早破可致早产 脐带脱垂 母儿感染 病 因 1 生殖道病原微生物上行感染 2 羊膜腔压力增高的因素 3 胎膜受力不均 4 营养因素 5 宫颈内口松弛 6 细胞

2、因子 临床表现 常孕妇突感较多液体从阴道流出 有时 可混胎粪 无腹痛等其他产兆 阴道窥器检查见羊水自宫腔流出可诊断 伴羊膜感染时 流液有臭味 发热 母 儿心率增快 子宫压痛 白细胞增多 C 反应蛋白升高等表现 辅助检查 阴道PH值测定 阴道涂片检查 羊膜镜检查 羊膜腔感染测定 超声检查 对母儿影响 对母体影响 易上行感染 突发破膜易致产后出血 对胎儿影响 a 诱发早产 并发羊膜炎时易引起新生儿吸入性 肺炎 严重时可致败血症 颅内感染等 b 胎儿发育不良 c 胎儿宫内窘迫等 治 疗 期待疗法 适用于妊娠28 35周 胎膜早破不伴 感染 羊水大于等于3cm 终止妊娠 1 经阴道分娩 妊娠满35周

3、胎肺成熟 宫颈成 熟 无禁忌可引产 2 剖宫产 胎头高浮 胎位异常 宫颈不成熟 胎肺成熟 明显羊膜腔感染 伴有胎儿窘迫 抗 感染同时行剖宫产术 第二部分 病例导入 患者信息 姓 名 李智慧 床 号 51床 性 别 女 年 龄 30岁 住院号 1157057 入院日期 2016 5 22 主管医生 易媛媛 责任护士 张泽涵 现 病 史 患者平时月经规律 初潮 13岁 5 7 26 28天 量中 痛经 无血块 停经30余天自测尿HCG阳性 同期 于妇幼保健院查B超示 宫内早孕 孕早期恶心呕吐等早 孕反应较轻 无阴道流血流液及服药保胎史 孕4月余自 觉胎动 活跃至今 患者5月21日中午12时开始出现

4、不规 律下腹隐痛 晚11时与无明显诱因出现阴道大量流液 故 来我院急诊就诊并收入院 孕期无头痛 头晕 心慌心悸 气短 无恶心呕吐 下肢轻度浮肿 精神食欲好 睡眠可 二便正常 既往史 否认高血 压 糖尿病 心脏病史 产科情况 宫高 37cm 腹围 99cm 胎心 140次 分 胎动 良 宫缩 偶有 胎儿大小 3500 3900g 骨盆外测量 23cm 25cm 20cm 9cm 查 房 记 录 2016 5 22 8Am 患者以 停经9月余 不规律下腹隐痛12h 伴阴道流液1小时余 收入院 产科情况 宫高 37cm 腹围 99cm 胎心 140次 分 胎动 良 宫缩 偶有 胎儿大小 3500 3

5、900g 骨盆外测量 23cm 25cm 20cm 9cm 消毒内 诊 宫口未开 颈管未消 辅助检查 B超 胎方位 头位 枕右后 入院胎监 胎心率基线140bpm 变异一般 偶有 宫缩 目前已为足月 胎膜早破 建议行缩宫素引产术 患者 及家属同意行缩宫素引产 嘱严密监测胎动及胎心变化 待产 护 理 记 录 2016 5 23 8am 患者引产失败 建议行剖宫产终 止妊娠 患者及家属了解病情 同意行剖宫产终 止妊娠 并拟今日急诊行子宫下段剖宫产术 准 备手术 备皮 导尿 已做术前宣教 嘱患者精 神放松 并备好麻醉床 2016 5 23 4pm 手术顺利 安返病房 血压 110 60mmHg 脉搏

6、90次 分 血样98 留置尿管 通畅 引出深黄色尿液200ml 遵医嘱给予缩宫素 预防感染补液对症治疗 查 房 记 录 2016 5 24 8am 患者术后第一天 无头晕 头痛 无心慌气短 无恶习等不适 自觉腹胀 双乳 软无泌乳 腹部平软 腹部切口疼痛轻 切口敷 料干燥 无明显渗血及渗液 宫缩好 宫底平脐 阴道流血不多 双下肢活动自如 继续给予抗 炎 补液 促宫缩等对症治疗 密切观察宫缩及 阴道出血情况 并做产后健康宣教 指导新生儿喂 养 2016 5 25 8am 术后第二天 已排气 自觉腹胀 无其他不适 术区敷料清洁 子宫收缩好 阴 道出血少 继续给予对症护理 新生儿状况良好 查 房 记

7、录 2016 5 26 8am 生命体征平稳 少量阴道流血 无其他不适 双乳泌乳好 乳房无红肿 宫缩佳 宫底脐下两指 切口愈合佳 敷料整洁 二便 正常 复查血常规等未见异常 患者及家属要求 出院 做好相关出院健康宣教 第三部分 辅助检查 彩 超 检 查 1 腹部彩超 胎方位 头 位 枕左前 2 心彩超 目前心脏结构 及血流未见异常 3 腹部彩超 胎方位 头 位 枕右后 项 目结 果生物参考区间检查时间检查类别 白细胞计数8 703 5 9 52016 5 22血常规 CRP 单核细胞计数0 61 0 1 0 62016 5 22血常规 CRP 中性粒细胞计 数 5 761 8 6 32016

8、5 22血常规 CRP 血红蛋白测定119130 1752016 5 22血常规 CRP 血肌酐41 44 972016 5 22肝肾糖 白蛋白34 0 40 552016 5 22肝肾糖 总蛋白60 0 65 852016 5 22肝肾糖 纤维蛋白原3 232 42016 5 22凝血四项 尿酮体2 2016 5 22尿液分析 管型1 59 0 1 32016 5 22尿液分析 白细胞146 30 0 252016 5 22尿液分析 红细胞587 30 0 252016 5 22尿液分析 实 验 室 检 查 治疗措施 药物作用药物名称用法 抗炎头孢呋辛钠静滴 促进子宫收缩缩宫素静滴 营养液耐

9、能 林格 氨基酸 VC静滴 产科常规治疗 血氧监测 氧气吸入 产前常规检查 呼吸 训练 膀胱功能训练 跌倒风险评估 预防压疮护理 围产 期健康咨询指导 产后围产期乳房按摩 新生儿先天疾病筛 查 第四部分 护理程序 护理诊断护理诊断 有感染的危 险险 有胎儿受伤伤 的危险险 焦虑虑 潜在并发发症 泌尿系的 感染 有皮肤完整 性受损损的危 险险 潜在并发发 症 肠肠粘连连 肠肠梗阻 知识识缺乏 内蒙古医科大学附属医院 姓名 李智慧 住院号 0001157057 页码 1 时间 护理诊 断问题 预期目标护理措施 评价 日期 效果 评价 1 2 3 评价者 2016 5 22 有胎儿受 伤危险 与脐带

10、脱 垂 羊水 少 胎儿 在宫内感 染有关 胎儿危险 性降低 1 孕妇绝对卧床休息 预防脐带脱垂 2 严密观察胎心音胎动变化 胎心监护QD 氧气吸入BID 指导孕妇左侧卧位 自数 胎动 3 严密观察羊水量 性状并记录 发现异常及时报告医生 4 注意观察宫缩 情况 进入产程及时送产房 必要时做好 抢救新生儿准备 5 23 1张泽涵 护护理计计划 单单 内蒙古医科大学附属医院 姓名 李智慧 住院号 0001157057 页码 1 时间 护理诊 断问题 预期目标护理措施 评价 日期 效果 评价 1 2 3 评价者 5 22 有感染的 危险 与 胎膜破裂 后 下生 殖道内病 原体上行 感染有关 孕妇无感

11、 染发生 1 保持病室安静 抬高病人床头15 30度 2 遵医嘱使用脱水降颅压的药物 3 嘱患 者保持情绪稳定 避免激动 4 如病人出 现便秘 遵医嘱及时应用缓泻剂 以免引 起颅内压增高 5 注意观察患者神志瞳孔 变化 密切观察生命体征 注重患者主诉 5 23 1张泽涵 护护理计计划 单单 内蒙古医科大学附属医院 姓名 李智慧 住院号 0001157057 页码 1 时间 护理诊 断问题 预期目标护理措施 评价 日期 效果 评价 1 2 3 评价者 5 22 恐惧 与 知识缺乏 担心胎 儿和自身 安危有关 孕妇焦虑 症状减轻 了解疾 病相关知 识及注意 事项 1 提供心理支持 向孕妇讲解胎膜早

12、破虽 有可能引起脐带脱垂 感染 但只要积极 配合治疗和护理这种可能就会减少 提 供心理支持 向孕妇讲解胎膜早破虽有可 能引起脐带脱垂 感染 但只要积极配合 治疗和护理这种可能就会减少 2 根据胎 心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信 息 以减少其焦虑 紧张的情绪 根据 胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康 信息 以减少其焦虑 紧张的情绪 3 评 估病人知识缺乏和学习能力 介绍疾病的 相关知识 评估病人知识缺乏和学习能 力 介绍疾病的相关知识 5 23 1张泽涵 护护理计计划 单单 内蒙古医科大学附属医院 姓名 李智慧 住院号 0001157057 页码 1 时间 护理诊 断问题 预期目标护理措

13、施 评价 日期 效果 评价 1 2 3 评价者 5 23 疼痛 与 临产前规 律宫缩及 产后切口 有关 能正确对 待疼痛 配合医护 人员 1 产前 为其安置舒适的产房环境 避免 各种不必要的刺激 嘱其深呼吸 缓解宫 缩带来的疼痛 并取左侧卧位 保证胎儿 供氧 协助产妇给予热饮 缓解疼痛 与 产妇聊天 分散其对疼痛的注意力 产前 为其安置舒适的产房环境 避免各 种不必要的刺激 嘱其深呼吸 缓解宫缩 带来的疼痛 并取左侧卧位 保证胎儿供 氧 协助产妇给予热饮 缓解疼痛 与产 妇聊天 分散其对疼痛的注意力 2 产 时 给产妇予鼓励 帮助她重 产时 给 产妇予鼓励 帮助她重建信心 以最好的 状态配合胎

14、儿的娩出 并以良好的精神状 态来调养产后的身体 3 产后 定时给 予子宫按摩 以减轻产妇的疼痛 鼓励产 妇早日下床活动 促进子宫恢复 每半个 小时观察一次出血量 按摩子宫 3 产后 定时给予子宫按摩 以减轻产妇的疼痛 鼓励产妇早日下床活动 促进子宫恢复 每半个小时观察一次出血量 按摩子宫 5 26 2张泽涵 护护理计计划 单单 内蒙古医科大学附属医院 姓名 李智慧 住院号 0001157057 页码 1 时间 护理诊 断问题 预期目标护理措施 评价 日期 效果 评价 1 2 3 评价者 5 23 自理能力 活动缺陷 与胎膜 早破要求 卧床休息 有关 满足患者 基本生活 需要 1 湿扫床BID

15、及时更换潮湿污染的床单 衣裤 做好晨晚间护理 2 勤巡视病房 了 解患者所需 3 将传呼器放在病人触手可 及处 5 26 2张泽涵 护护理计计划 单单 内蒙古医科大学附属医院 姓名 李智慧 住院号 0001157057 页码 1 时间 护理诊 断问题 预期目标护理措施 评价 日期 效果 评价 1 2 3 评价者 5 23 有皮肤完 整性受损 的危险 与术后活 动受限 卧床有关 孕妇未发 生压疮 1 保持床单位的整洁 干燥 2 勤观察 勤翻身 每两小时翻身一次 5 24 1张泽涵 护护理计计划 单单 内蒙古医科大学附属医院 姓名 李智慧 住院号 0001157057 页码 1 时间 护理诊 断问题 预期目标护理措施 评价 日期 效果 评价 1 2 3 评价者 5 23 潜在并发 症 肠粘 连 肠梗 阻 未发生肠 粘连 肠 梗阻 1 麻醉期过后 嘱患者尽量床上活动 2 排气后进食 但勿进食产气的食物 5 24 1张泽涵 护护理计计划 单单 第五部分 健康教育 健 康 教 育 1 注意休息 避免劳累等不良因素 2 积极预防感染因素 保持饮食和个人卫生 避免去人多的 地方 保持乐观情绪 3 摄入足量的高维生素 适量的蛋白质饮食 多吃蔬菜 水 果 瘦肉 4 有条件者做好家庭氧疗 增加病人活动耐力 提高病人生 存质量 5 积极防止慢性呼吸道疾患 避免各种诱发因素